牙科专用手术显微镜
　　由于根尖手术术区狭窄，精确性是其成功的关键因素。
　　因此，必须保证术区有良好的照明和放大视野，以便于口腔医师观察根管末端的细微解剖结构，例如根管的峡部、根管壁是否存在微裂、根管解剖是否存在变异等，保证根管末端能够获得严密地封闭。
　　显微操作器械
　　口腔医师要在显微镜高倍放大视野下操作，需要有专门的操作器械。例如，超声工作尖、加压器、充填器、刮匙和口镜等等都减小了型号以适应不足5mm的骨切除区和进入根管内。
　　超声工作尖可以使口腔医师沿着根管长轴行根管倒预备将根管清理至3mm长度；显微口镜使用可以使口腔医师更清晰地观察根截面的细微解剖结构及其变异；专业设计的显微充填器可以使倒充物更加致密。
　　器械的小型化是为了满足术区骨陷窝狭窄和高倍放大视野下微创操作的需要。
　　根尖倒充生物材料
　　近年来，三氧化矿物盐聚合物（MTA）材料在根尖倒充填中得到广泛应用。体外和动物试验均表明，MTA具有良好的杀菌消毒作用，根尖封闭性能好，具有良好的生物相容性和刺激成骨的性能，且能在根尖周围诱导形成类似牙骨质样的硬组织，是一种较为理想的根尖倒充材料。
根尖显微外科手术适应证

根尖显微外科手术适应证
　　根管治疗失败
　　对于根管治疗失败的患牙，只有当再治疗不能解决问题或不可取时，才考虑采用此手术方法进行治疗。
　　口腔医师应根据临床症状和X线片检查结果判定根管治疗失败的病例，而不能单纯以患者病损的大小作为是否选择手术治疗的决定性因素。对于一个较大的根尖周病损，如果没有临床症状，应首先考虑传统的根管治疗；如果治疗之后，病损仍持续存在，再考虑进行根尖显微外科手术。而对于某些患者，无法实施非手术再治疗或者难度较大，此时根尖手术反而成了相对保守的治疗方法。
　　总之，口腔医师应根据患者的临床症状、根尖周透射影情况以及非手术再治疗的意义和难度等因素进行综合评估，决定患牙是否需要进行手术治疗。
　　根管解剖变异
　　多数牙齿或多或少地会存在解剖上的变异。若根管或根尖段严重弯曲呈S型或C型、根管分支拐角锐利、根管钙化无法疏通者等使普通根管预备器械无法到达根尖而根尖周组织有慢性炎症时，此时若采用根管治疗的方法则无法彻底清理和充填根管、治疗根尖周炎症。
　　医源性因素
　　医师在根管预备时可能会造成根管阻塞、穿孔、器械分离、根管壁形成台阶或因根管阻塞而欠填等引起根管内感染无法彻底控制，导致根管治疗失败而再治疗的预后无法确定的病例。
　　翻瓣探查
　　尽管口腔医师对患者影像学资料进行了认真地评估和详尽地病史询问及临床检查，但得出确切的诊断有时仍然有一定困难。
　　手术经验丰富的医师往往会进行翻瓣探查来发现遗漏的信息并作出诊断，术中发现问题可以及时地进行纠正和治疗。例如，发现牙根折裂时，可及时进行截根术、牙半切术或拔除患牙。
　　粗长的根管桩核全冠修复而有根尖周炎症状的患牙
　　当患牙已做桩核冠修复，而根管治疗失败，尤其是当根管桩植入较深时，取出桩再治疗往往较困难。尽管，有时取出桩核冠并进行非手术再治疗也可行，但口腔医师还要考虑“代价”问题，进行非手术和手术治疗的全方位评估。
　　传统根尖周手术治疗失败的患牙
　　传统的根尖手术由于技术手段、器械和材料上的局限，有时不能彻底清理和封闭根尖段的根管系统从而导致治疗失败。
　　根尖周囊肿
　　影像学所示患牙根尖周透射影，可能是肉芽肿或者囊肿。通过完善的根管治疗，肉芽肿往往可以愈合；而对根尖周囊肿，一般认为，袋状囊肿可以通过根管治疗治愈，而真性囊肿必须行根尖手术。
禁忌证或应慎重选择的病例

禁忌证或应慎重选择的病例
　　解剖因素
　　患牙邻近存在重要的神经和血管束、下颌第二磨牙区、上颌窦，均可能影响手术并发症的发生，须谨慎选择。
　　牙周情况
　　当口腔医师考虑是否对患牙进行根尖手术时，其牙周健康状况也是一个重要的因素。如果患牙牙周组织破坏严重，术后根切面与牙周袋相通，则不适宜立即进行根尖手术，应在牙周疾病得以控制后视情况处理。
　　患者生理状况
　　多数情况下，患者的生理状况不会影响根尖显微外科手术。但对于白血病/嗜中性粒细胞减少症的活跃期、严重的糖尿病、近期做了心脏手术或癌症手术的患者及年老体弱者，应谨慎选择根尖手术。
　　术者的技术和能力
　　根尖外科手术最重要的“禁忌证”是术者技术和知识不足。如果临床医师遇到自己能力所不能及的情况时，应及时请教经过正规显微外科手术培训且对疑难病例处理经验较丰富的牙髓外科医师或口腔外科医师。
根尖显微外科手术操作步骤

操作步骤
　　1、术前评估
　　根尖显微外科手术前，口腔医师应首先评估患者全身和患牙情况，确定其是否适合进行根尖外科手术治疗，如果可以，则签订手术知情同意书。
　　2、局部麻醉与术中止血
　　根尖显微外科手术时，可以采用局部浸润、区域阻滞（骨膜上注射）、神经阻滞、牙周膜注射等麻醉方法。局部麻醉药物则一般使用2%的利多卡因、2%的阿替卡因，术区局部浸润麻醉可含1:100000的肾上腺素。
　　注射含血管收缩剂的局部麻醉药，可以起到术中止血和术中、术后止痛的目的。麻醉效果不理想会给患者造成不必要的痛苦和焦虑。止血不足，会导致术区能见度降低，从而延长操作时间，增加术后并发症的风险。2%的利多卡因因其麻醉成功率高、过敏反应发生率较低而成为根尖手术的首选麻醉药。
　　保证术区视野清楚是获得良好手术效果的前提。术中术区出血，可以用肾上腺素棉球压迫止血，也可以用硫酸铁涂抹止血。
　　3、牙龈切开与翻瓣
　　切龈翻瓣是为了暴露术区，为手术建立良好的视野入路和操作路径，确保手术顺利实施。根据切口的方向，牙龈切口可分为水平切口、垂直切口。水平切口根据其位置又可分为龈沟内切口和膜龈切口。垂直切口应位于相邻两牙根的中间，不能位于骨突、骨嵴上。
　　目前，临床常采用的龈瓣形状多为矩形瓣和三角瓣，前者适用于前牙区，后者多用于后牙区。临床上常用15C刀片做切口。
　　翻瓣：切口完成后，将骨膜剥离器置于牙龈切开线下方，完整地掀开黏骨膜，以45°角沿着牙槽骨面缓慢而轻柔地将黏骨膜瓣向根尖方向剥离，充分暴露术区。
　　4、术区去骨开窗
　　黏骨膜瓣翻开后，如果根尖区骨质已破坏，根尖定位则较容易，此时可用挖匙直接刮出根尖周肉芽组织；如根尖区骨质完整，应根据术前X线片和CBCT检查，初步判断患牙根尖区位置，然后用45°反角手机骨钻分层去除骨板牙槽骨进行开窗，直至暴露牙根尖面。当患牙根尖及其根尖周组织充分暴露后，医师可在显微镜下用挖匙尽量去除根尖区域的所有病变组织、异物、牙根残片等。
　　5、根尖切除
　　根尖切除是决定根尖显微外科手术成功与否的关键步骤。一般采用45°反角手机骨钻切除根尖3mm的长度，根切面尽量与牙长轴垂直，最大倾斜角度应小于10°。这样可以最大限度地切除根尖段复杂的根管解剖，包括根尖分歧、侧枝根管、根管治疗难于到达的细小弯曲根管，彻底清除根尖段的感染源，同时缩小牙槽骨的开窗去骨体积，减少根尖切断面牙本质小管的暴露数量，保留尽可能多的颊侧健康牙根组织。
　　切根完成后，应用亚甲蓝染色根切面，在显微镜下从低倍到高倍仔细观察根切面的解剖结构，是否存在根充物不严密、根管遗漏、根管解剖变异、根管峡部、牙根折裂等情况。
　　6、倒充窝洞的预备
　　根据牙位，选择专用的超声工作尖，平行于牙根长轴，顺着根管外形，在根管末端3mm处形成一个具有一定固位形的箱状洞。需要特别指出的是，如果患牙有根管凹陷、根管峡部或变异的解剖结构，则窝洞预备时应将其包括在内，这样才能完全阻断根管与根尖周组织的交通。倒充窝洞预备完成后，应在显微镜下借助显微口镜观察倒充窝洞预备的形状、是否存在根管解剖结构的遗漏等。
　　7、倒充窝洞的充填
　　由于倒充窝洞的材料位于根尖部位的人体组织内，且直接与根尖周围组织接触，因此理想的倒充材料应具备以下特点：①良好的生物组织相容性；②严密的根尖封闭性；③一定的抗菌性；④稳定的化学性；⑤良好的临床操作性；⑥良好的X线阻射性。临床上曾使用银汞合金作为充填材料，因其在组织液中易发生电化学腐蚀而引起牙龈着色、充填体边缘微漏导致手术治疗失败，现已不用于临床。目前临床广泛使用的根尖倒充填材料是MTA，其主要成分为硅酸三钙、铝酸三钙、氧化钙、氧化硅，具有良好的组织相容性和生物学活性。此外，近年来出现的纳米生物陶瓷iRootBP也逐渐在临床中得以使用，并取得了与其他倒充材料相近的临床效果。
　　经显微镜检查合格的倒充窝洞，首先应进行干燥；其次，用所选用的倒充材料层层加压充填，直至填平整个窝洞；最后，清除多余的倒充材料，显微镜下再次检查根切面的充填材料是否将整个窝洞缘充填严密。
　　8、牙龈瓣的复位与缝合
　　用生理盐水冲洗骨腔及周围组织；经检查确认骨腔内已经被清理干净后，使用挖匙轻轻搔刮骨面使其渗血，让新鲜血液充满骨腔；将牙龈黏骨膜瓣复位，并用生理盐水湿棉卷轻轻挤压使其紧密贴合于骨面。
　　龈瓣缝合的目的在于，在牙龈切口愈合前，稳定瓣膜防止移位，预防口腔内定植的微生物通过切口进入龈下组织导致感染。对于根尖周手术龈瓣的缝合一般可选用5-0或6-0的细针单股细线，不宜选择太粗的多股缝线。最好选择针尖圆锐而缝针的主体部分为顶点在缝针弯曲的外侧、底边在缝针弯曲的内侧的倒三角形缝针。对于纵向松弛切口和前牙，可选用弯曲幅度较大的半圆形缝针；对于后牙，因牙冠颊舌径较前牙大，则须选择针体较长、弯曲度较小的缝针。龈瓣的缝合方式包括间断缝合、连续垫式缝合、连续褥式缝合和连续悬吊缝合，其中龈瓣间断缝合是目前临床上的首选。缝合的方法是从龈瓣进针，进针点距离切口2~3mm，采用外科结进行打结间断缝合。
　　9、术后护理
　　龈瓣缝合完成后，使用生理盐水浸湿的纱布用手再次从牙根向冠方轻压龈瓣，消除瓣膜下血肿，然后用浸湿的纱布轻压龈瓣20分钟，以利于止血和瓣膜的愈合。术后48小时内用冰袋每2小时冷敷术区20分钟，可根据情况给予止痛药（例如布洛芬）。术后嘱患者注意口腔卫生，刷牙时可对术区外的牙齿和术区牙咬合面进行清洁，切口处可用0.2%的洗必泰棉签轻轻擦洗。可使用0.2%的洗必泰漱口，3次/日，有效抑制口腔细菌生长，促进牙龈切口愈合。饮食上注意忌过热过于刺激的辛辣食物，生活上注意休息。术后3~5天复诊拆线。
临床病案展示
　　基本信息
　　患者，男，46岁，因右上前牙治疗后牙龈反复流脓3年就诊。诊断为11慢性根尖周炎。考虑患牙影像学检查根管充填尚可，根尖周骨质破坏较大，拟行根尖周显微外科手术治疗。患者否认全身系统疾病史，无麻药过敏史，同意进行手术治疗。
　　术前影像学检查

　　治疗过程