2006-5-14 9:48:22 　　　　　【论坛】 【投稿】 【打印】 【关闭】

    引言
    可能有人会说，烤瓷贴面和冠已是当今再现美丽笑容的肯定修复趋势，然而，并不是所有患者都期望(亦不是所有病例均适宜)作间接修复的。在过去几年中，复合树脂生产商们已经向临床医生提供了可与最先进的间接修复系统相媲美的直接修复产品：它们在美观性、操作便利性、颜色种类和遮色性能方面毫不逊色。我们现在已经拥有了创造美的工具，只要动手就行了。但某些执业医生在向患者推荐复合树脂直接贴面技术时，仍因种种原因而踌躇不前。

    影响执业医生向患者推荐直接树脂贴面替代诸如烤瓷等间接修复的原因，主要有三大方面。首先，可能亦是最主要的因素：这意味着牙科医生必须完全依靠自己，要使自己成为能创作自然的、栩栩如生的修复体的“艺术家”。由于大部分牙科医生接受的主要是“临床”方面的教育，许多人并没有受过如颇具才华的烤瓷专家们所常用的基本堆塑技术的深造；由于习以成俗的对技工室的依赖性，导致许多执业医生在这一颇具价值的服务领域所需的艺术创作技艺方面毫无建树。其次，直接复合树脂贴面堆塑修复所需的时间与临床医生的堆塑技术直接相关。尽管市面上有许多传授复合树脂的组合方案等内容的课程，如：多色堆塑技术、各种色彩、遮色剂、染色剂和不透明色的使用，其中的某些课程并不切合诊所的实际。医生要求能较快地完成修复，为的是具有多产的实效，花费数小时来完成一颗牙的贴面修复，则意味着没有高产的可能。这是使原本可能成为颇具才华的美学牙科医生们望而却步的主要原因。最后，临床医生们渴望有一种能解决上述两种弊端的可靠的、可预知效果的简易技术。

    本病例的演示，主要以解决上述三大问题为目的，提供一种能在较短时间内以简化的和可预知效果的直接复合树脂贴面完成修复的技术。同时，亦要向大家展示一项新型的用于直接修复的复合树脂系统。

病例演示
    患者14岁，女，在其母亲陪同下前来就医。她的问题主要是对于一口不甚整齐的、颜色不理想的牙齿不满意(图1—4)。患者是一名满怀抱负的少女，不过有人告诫说，她微笑时的形象可能会影响她未来事业的成功发展。经全面检查和一系列全口牙X线片的拍摄，显示出许多失败的前牙邻面修复体以及还在扩展的新龋。她的牙周状况、病历和咬合尚无大碍。其上颌前牙稍有偏移，中线有些偏右。

    临床需要考虑的事项
    由于受电视、杂志等媒体宣传的影响，普通民众越来越认识到美容牙科学的好处。不同年龄的患者都希望得到美容牙科的帮助，青少年亦不例外。本病例说明，现代执业医生可能面临职业道德规范和临床的两难境地，即是否应该全部满足年轻患者们(或其父母)的要求，如果是的话，又应采用何种技术。

    对任何一个表白他(她)很在意自己微笑时容貌的患者，执业医生必须有敏锐的观察力。必要时，可采用最保守的治疗方案。通常的治疗方法包括对牙齿的漂白和轻微的整形，亦可采用包括直接复合树脂贴面、甚至利用间接修复等高精技术来扩大治疗范围。但是，那些总是无意识地想到采用间接修复方案的临床医生，对于患者尤其是年轻患者，可能在设计与操作时忽视了如下因素：对牙体的保护、对合牙的长期磨耗、对延续的主动和被动牙萌出的适应能力，当然，还有患者的经费负担。

    虽然，直接粘接的复合树脂贴面可能不如一些间接修复体持久耐用，但其确实有一定独特的优势。首先，最重要的是直接复合树脂贴面在堆放树脂前，只需作少许或无须作牙体预备，这对于年轻患者来说是非常合适的。其次，与间接修复技术相比，直接修复只需较少的就诊次数，通常治疗的时间亦较短，这就意味着只需较低的费用。因此这类美容治疗被接受的可能性也就提高了。

    材料的选择
    本病例采用一种新型的通用微细混合填料的复合树脂材料，即维纳斯(Venus)树脂(贺利氏古莎；纽约，Armonk)。这是一款别具一格的材料，其独特性能之一是含有适应性变色基质，在优化填料和树脂基质的光反射指数方面获得了突破性进展。生产商通过改变这些指数的方法，生产出了3种重要的不同透光度的树脂。这些树脂不仅可模拟自然牙体层中的各种光学性能，而且还能产生一种叫做“变色龙”的变色效应。由于这种树脂具有接近周围牙体组织颜色的特性，因而产生了天衣无缝的效果。占维纳斯树脂体积61％的是超细填料粒子，其中包括平均粒度为0．7g的X线阻射的钡铝氟化玻璃粒子及高度分散的二氧化硅粒子(0．01—0．04g)。该微细填料复合树脂的弹性模量为8．00 Mpa、挠曲强度为128Mpa、抗压强度为340Mpa，在模拟口内120万次循环咀嚼测试中低于75g的磨耗率。这使其成为适用于前后牙的通用修复材料。由复合树脂自身材料制作的简易的2层色比色板，在提供准确比色的同时，亦给出了调配各种不同透光度的复合树脂的“配方”。

    治疗过程：一种简单的方法
    对患者进行局部麻醉，从牙开始制备。由于该牙术前唇侧位移和偏转，必须对唇侧面进行较多的磨改，使唇面与其余牙齿的弓形排列一致。此外，该牙的切端还须磨去1．5mm，以便修正切端的位置及体现个性化特征。由于需要进行贴面修复牙齿的术前笑线长度尚令人满意，于是决定对每颗牙采用逐一制备、逐一修复的方法，以便在总体形态、轮廓和长度方面能参照对侧同名牙(图5)。

    用非常柔软的聚脂薄片(DenMm；SantaMaria，CA)将该牙与邻牙分隔，然后进行制备。用37％磷酸凝胶(贺利氏古莎)酸蚀唇面切端1／3，酸蚀时间15秒。将小瓶装的基底处理剂—粘接剂(GlumaComfortBond，贺利氏古莎)充分涂布于经酸蚀的牙面上，保持20秒。用无油无水分的轻柔气流吹去多余的粘接剂，用高强度卤素灯光固化机Optilux 501(Demetron／kerr；Orange,CA)照射20秒(图6)。

    然后去除聚脂薄片，进行贴面堆塑。由于邻牙未被酸蚀或涂布粘接剂，故贴面在雕塑过程中可与邻牙直接接触，无须使用薄膜或楔子。在此，要特别说明必须少用或不用楔子的理由，尤其在用直接复合树脂修复前牙时更是如此。由于除去楔子的时候通常会引起牙龈出血，导致粘接面污染和复合树脂染色的灾难性后果。故楔子仅限于扩张牙间隙以容纳分割片时才需使用，如不用分割片，亦就无须扩张了。至于说邻接点较“紧”而免用楔子，需要注意的是：健康的、牙周稳固的六颗前牙虽互相依靠，但邻接点并无张力。本文所提倡的技术能使牙齿以这种健康的方式互相邻接。