双颌前突患者中，很大一部分患者有高角或高角趋势，可使颏部显得后缩而面中1/3更加前突，面形极不美观[3]。有学者[4]认为，拔除牙弓后段的牙齿可使高角患者，尤其是具有前牙开倾向的高角患者的磨牙前移。降低后部牙槽骨的高度或限制后部牙槽骨的生长，从而降低咬合，有利于矫正开和高角病例。但也有学者[5]认为，对于生长发育期的高角病例，在拔牙后前移磨牙关闭间隙的过程中，磨牙会不可避免地被升高，反而会造成下颌向下向后的不利旋转。本研究选择的患者均为生长发育高峰期后的高角患者，第二磨牙均已完全萌出。从结果来看，Ⅱ、Ⅲ组前面高减小，后面高与前面高之比增大，前下面高减小，FH/MP和SN/MP均减小，ODI增大。这些项目的变化在两组间的差异无统计学意义，但与Ⅰ组的差异则有统计学意义。这一现象说明拔除下颌第一磨牙后，当后牙近中移动时，后牙区牙槽高度相对降低，下颌向上向前旋转，下颌平面角减小，前牙覆加深。这与一些学者[2，6]提出的拔除第一磨牙后，第二磨牙前移能够利用“楔形效应”降低后牙槽高度，利用“钟摆效应”内收前牙、增加覆的结果一致。而Ⅰ组矫治前后的面部垂直高度没有明显改善，也符合一些学者[4]对拔牙部位与面部垂直向变化的研究。

　　Ⅱ、Ⅲ组矫治后L1-NB和L1/NB减小，U1/L1增大，下唇到审美平面的距离（LL-E）减小，下唇凸度减小，其变化与Ⅰ组的差异均有统计学意义，说明拔除下颌第一磨牙比拔除下颌前磨牙使下颌切牙的内收更明显，下唇突度明显减小，颏部外形有所恢复，前突面形改善明显。Czarnecki等[7]和罗卫红等[8]的研究都表明，双颌前突患者与正常侧貌的主要差异表现在颏唇部，由于下唇较前突，下唇至颏部的肌肉紧张，失去正常曲线，颏部更显得后缩。本实验Ⅱ、Ⅲ组与Ⅰ组相比，矫治后颏厚度和颏唇沟深度增加更为明显，说明拔除下颌第一磨牙比拔除下颌前磨牙使下唇内收更明显，更能改善颏部的软组织侧貌，从而达到治疗目的。这也符合一些学者[9]认为的颏唇沟为颏部形态的指标，颏部的位置形态对于侧貌有重要影响的观点。

　　双颌前突矫治过程中的支抗控制一直是讨论的热点问题。近年来微型种植体有效的支抗能力已经被证实[10]。本研究中，Ⅲ组矫治后U1/SN、U1-NA、U1/NA、U1-NP、SNA、上颌凸距、上唇凸度、上唇到审美平面的距离（UL-E）均减小，鼻唇角增大，这说明使用微型种植体后，矫治后上颌切牙内收更为明显，上唇凸度明显减小，上颌有一定程度后缩。矫治后3组的Z角都有所增加，但增加幅度由大到小依次为Ⅲ组、Ⅱ组、Ⅰ组；说明拔除下颌第一磨牙与拔除下颌前磨牙相比，下颌切牙的内收更为明显，下唇凸度明显减小，侧貌得到明显改善；如附加微型种植体支抗，上颌切牙也可以得到明显内收，上唇凸度减小，更能达到改善容貌的目的。

　　早在1975年, Anderson[11]调查发现，在有些矫治患者中，拔除第一前磨牙后，第一磨牙可作为一种附加拔除的选择。临床上，主动拔除第一磨牙矫治的报道较少，可能是因为第一磨牙在口腔中承担重要的咀嚼功能，在牙颌生长发育过程中也可起到定长、定高的作用，被称为的锁钥。现代学强调，有效咀嚼食物且不造成咀嚼系统组织结构的损伤是咬合功能评价的重要内容，从力上看，男性第一、第二、第三磨牙力值分别为490、490、392 N，女性为392、392、343 N，差别不大。据测算人们咀嚼时所需的压力为29.4～245 N，是正常力的1/3[12]，这就意味着第二磨牙完全能够代替第一磨牙承担较大的咀嚼压力而不至于损伤牙周组织的健康。因此，对具备下列情况的患者，拔除第一磨牙矫治不失为一种较好的选择：1）因龋坏致第一磨牙牙冠严重缺损或大面积充填；2）第一磨牙患有严重的根尖周病变；3）第一磨牙有严重的釉质发育不全；4）牙列拥挤位于牙弓后段，引起第一磨牙严重错位，第三磨牙位置和发育较正常；5）前牙开，

　　高角面型。但对于上颌第一磨牙，由于其与上颌窦关系十分复杂，上颌第二磨牙近中平移有时难以实现，故对上颌第一磨牙的主动拔除需谨慎对待。关于主动拔除第一磨牙长期疗效的稳定性有待时间的考验，笔者将进一步追踪观察。

　　由本研究可以得出：1）对于高角的双颌前突患者，拔除下颌第一磨牙能使下颌平面角变小，下颌向前向上旋转，而拔除下颌前磨牙其垂直向无变化，所以对高角病例在矫治设计中也倾向于选择拔除后段牙弓的牙齿；2）拔除下颌第一磨牙比拔除下颌前磨牙者的下切牙内收明显，下唇凸度减小和颏唇部改善更明显，侧貌面型改善较好；3）拔除下颌第一磨牙附加上颌使用微型种植体支抗可使上下切牙均明显内收，获得更好的继发软组织改善。

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