口外支抗矫治器有口外后方牵引、口外垂直牵引、口外前方牵引和头帽颏兜牵引等矫治器。在临床应用时要特别注意牵引方向的选择、面弓的调整、力值的大小、戴用时间的顺序，并要求患者的密切合作。

 1．概述

 口外支抗类矫治器是以口腔外部如头顶、枕、颈、额、颏等的口外结构作为抗基，为正畸移动牙向近远中方向、水平方向和垂直方向的三维空间移动，以及抑制或促进上下颌的生长发育，改变骨骼的生长方向，提供足够的支抗能力从而改善上下颌基骨的关系，达到矫治颌面部畸形和牙错位的目的，大大提高了矫治效果。

 Angle与Case等人于19世纪末首次提出使用口外唇弓移动上前牙向腭侧移动，30年代发展和应用了口外后方牵引矫治器，40年代Ｏpenheim提出上颌前方牵引，直至60年代才得到发展。(至80年代已成为临床治疗替牙期上颌后缩、下颌前突畸形的一种重要手段)。此后大量的临床应用和实验研究使口外支抗类矫治器在应用范围、矫治效果和作用机制的研究上均取的很大的进展，尤其临床疗效得到了一致的肯定，因此逐步完善的口外支抗类矫治器成为正畸矫治的重要内容之一。

 2．组成及其作用

 口外支抗类矫治器组成包括：支抗部件、口内部件、连接部件和力源部件等。

（1）支抗部件(又称口外力牵引器)   口外支抗类矫治器的口外抗基的部位为额、颏、顶、枕及颈后，常选用一个或一个以上部位，因此支抗部件包括单一支抗和复合支抗。

  1)颈带：是单一的颈支抗部件，材料可用软质塑料带、寸带或多层布带，它是一条宽2.5mm～30mm的软质带子绕过颈后部，两末端止于两侧耳垂的前下方及其外面附有纽扣或拉钩。国内外常有成品颈带出售；适用于低位口外牵引。其优点是结构简单，容易制作、带用舒适，但有不稳定、难于使口外支抗类矫治器产生稳定作用的缺点。

  2)头帽：有简单和复合两种头帽

  a)简单头帽：由两条上述带子分别绕过枕部和顶部，于两侧耳廓的前上方相连接，连接处有纽扣和挂钩。只能做高位口外牵引，虽然制作简便、戴用舒适，但稳定性稍欠缺。

  b)复合头帽：是一种顶、枕、颈和额四个部位的联合支抗部件，是简单头帽和颈带的基础上将顶带两侧顺耳前向下延伸与颈带相连，而且再从简单头帽枕带的一侧向前延伸绕过额部与对侧连接，再从颈带的中线处用同样的带子将颈、枕、顶和额的四条带子的中点连在一起；于耳的前方和下方的带子上附着挂钩或纽扣。耳前及其下方的塑料板刻有不同高度的槽沟，以便挂橡皮圈，挂的部位根据口外牵引所需要的方向。目前已有可调或预成复合头帽出售。该头帽的优点是具有良好的稳定性，适用于较大的或不对称的口外牵引力。

  c)颏兜：可用硬质或软质材料制作。后者可用平布制作；前者临床上常用，先是用硬蜡两层烤软做颏部个别托盘，取印模、翻制石膏模型，画出颏兜的边缘范围，做蜡型厚度为2.mm～2.5mm，于其两端埋上用直径为1.0mm的不锈钢丝弯制的"    "形扣的连接体，装盆后涂分离剂，用热凝塑料或自凝塑料充填，出盒粗磨后再在颏兜上用球形钨钢钻磨出一些散在的透气孔，经细磨使光滑，尤其边缘及组织面更应磨光滑，必要时可在颏兜组织面衬垫一层纱布，防止受力后压伤软组织，也可避免患者对塑料过敏。颏兜作向后口外牵引可纠正反合并改善下颌生长方向和生长量。但是如果使用不当，牵引力太大，牵引时间过长，牵引方向错误，不但会引起下颌前牙唇侧牙龈损伤，而且更为严重的是可导致下颌功能紊乱或偏斜等。此处颏兜为抗力部分；如果作为支抗部分则需粗钢丝与额垫相联接，成为面架(或面具)才行。

  d)额垫(又称额兜)：用硬质材料制做，其过程同颏兜。额垫与颏兜用直径1.6mm～1.8mm粗钢丝连接成一整体为牵引支架，作为前方牵引的口外支抗部分；此粗钢丝是按面部侧面轮廓弯制而成。

  e)面具和面架：用金属支架(不细于1.5mm的钢丝)将额垫和颏兜连接形成组合支抗部分。面具和面架不同点是金属支架的不同，前者金属支架是在两侧耳屏前各弯成向后外的方形曲，可用于调节高度，面架是面具的简化形式，制作较方便。

 (2)口内部件  包括固定矫治器和活动矫治器两大类。两者均需具有良好的固位、足够的强度及支持能力。要求活动矫治器应设计足够的固位装置如卡环、颊沟等，可以根据需要在矫治器上合并各种安放口外牵引连接部件的零件，如在箭头卡环上焊圆管，以及与基托相连的牵引钩或牵引环。要求在固定矫治器的主弓丝上弯制牵引环，可与“Ｊ”钩相连后进行口外牵引，在磨牙带环上焊颊面管，以供连接面弓用。

 (3)连接部件：又称面弓，包括对称面弓、不对称面弓、复合体面弓和“Ｊ”形钩等。在多数口外力牵引器中作用力需通过上述连接部件而产生矫形或正畸作用。面弓的基本结构包含内弓和外弓。

  1)对称面弓：其内、外弓的长度和方向都是对称的，适用传递双侧对称的作用力。

 a) 内弓：是用直径0.9mm或1.0mm的硬质不锈钢丝弯制而成的粗唇弓，它与牙弓形态相一致。根据矫治不同错合的需要，内弓可有多种形式：①推上颌两侧磨牙向远中者可在内弓的两端相当于颊面管的近中管口处弯一倒“U”形曲，就位颊面管后，前牙不与内弓接触；②在内弓相当于前磨牙处焊一阻档钉，然后在钉的远中套入扩大螺旋弹簧，插入颊面管后弹簧被压缩，内弓与前牙接触，这样产生推磨牙向远中的作用力；③对称的平直内弓，用于限制前突的上牙弓向前生长，则内弓应与前牙有接触；内弓就位后，在自然状态下，其前牙区应位于牙冠的中1/3与龈1/3的交界处。④当内弓窄于或宽于牙弓时，可分别产生推磨牙向舌或向颊侧移动的作用；⑤用于推前磨牙向远中的面弓，可在内弓末端弯成钩状挂于该牙托槽的近中，注意内弓不能与前牙接触。

 b)外弓：用直径1.5mm以上硬质不锈钢丝弯制而成的由口内伸向口外的一对连接臂，钢丝的中心段与内弓的前牙段形态一致呈弧形，在两侧切牙远中垂直向下，于口裂线平齐处垂直弯向前，然后在向前1cm处弯向两侧，形成与口角、面颊部形态相一致的弧形臂，两末端弯成与面颊平行或垂直的环圈，以便挂橡皮圈与头帽相连。外弓的中部弧形段与内弓相应部位焊接，即形成完整面弓，应将内外弓的重叠部完全焊牢，以增加刚性。根据外弓臂的长短可分为长、中、短三种外弓，前者止于第一恒磨牙远中、短外弓止于该牙的近中、中外弓终止于第一恒磨牙区。

2)非对称面弓：它传递的是两侧不对称的作用力。它的组成基本上与对称面弓相似，主要是外弓形状发生了变化。常见的有外弓长短臂不对称面弓和非对称焊接面弓等。前者就是将对称面弓的一侧外弓臂加长，当两侧施以相等的牵引力时，在长臂侧的内弓上可产生大于对侧的向远中的作用力。后者非对称焊接面弓是将内外弓焊接部位移至一侧侧切牙和尖牙的部位，但外弓的末端仍处于对称位置，由此可在焊接侧获得较大的向远中的作用力。

 3)预成“Ｊ”形钩：用直径1.2mm硬不锈钢丝弯制成英文字母“Ｊ”形，口外端弯成与面颊平行的环圈，口内端形成钩状，它是成对使用，已有成品出售，标准长度为85mm，长者为115mm，使用时稍做调整即可。它与固定矫治器连接可产生各种牙移动，如尖牙和后牙的远中移动，前牙的压低和舌向移动。

 4)复合体面弓：在面弓上合并其它正畸附件则称为复合体面弓。如合并前牙合垫的面弓、直接连于活动矫治器基托上的面弓。

(4)力源部件：橡皮圈或弹性带是口外支抗类矫治器的力源部件。橡皮圈的一端套在头帽钮扣，另一端挂在面弓的外弓上，起到牵引力的作用。

3. 口外支抗类矫治器的作用机制

根据牛顿第三运动定律“任何作用力都能产生一个等量的反向的反作用力。在牙矫治过程中提供对抗矫治力的支抗部分可以在口内，但反作用力有时是不利于矫治的，当口内的支抗部分不足时，需要将反作用力释放和转移至口外，可用头、颈、面部等部位作为强大、稳固的支抗。口外支抗类矫治器就是对牙、牙弓、颌骨作用的反作用力转移至口外的颅、枕、颈或颏部，并以此作为可靠的支抗，对牙、牙弓、颌骨起矫治作用而不会产生不良作用，这使得面具、面弓、牵引器等能够以一种高水准的控制方式导致牙和颌骨在三维空间内发生变化，形成牙合、牙弓、颌骨和颅面的协调，以达到正畸矫治的目的。

口外支抗类矫治器的面弓能有效地控制牙向近远中、垂直和水平等方向的移动。实现上述牙移动取决于面弓的方向、状态和力值的大小、移动牙使用的力称为正畸力(orthodontic force)，当口外力通过阻抗中心（水平牵引）时牙整体向远中移动，当力方向位于阻抗中心之上，如高位牵引，除使磨牙向远中移动外，还产生向根尖的分力以压低磨牙；当口外力方向位于阻抗中心下方（低位牵引）时，磨牙不仅向远中移动，并伸长。同样的道理，牙需向颊舌侧移动时可调整内弓的宽度来实现，缩小内弓可使牙向舌侧移动，加宽内弓可使牙向颊侧移动。

此外，通过口外弓长度和形式、以及内外弓夹角的变化，可实现单侧牙移动或非对称性移动。

颅颌面部解剖结构也为行使口外力提供基础。上颌骨与周围的额骨、颧骨、颞骨、蝶骨等以骨缝的形式相连而成为一整体。上颌骨的生长主要靠缝间生长、表面增生、窦腔扩大以及牙的萌出而使上颌骨的体积增大；下颌骨是个活动骨，以颞下颌关节与颅骨相连。由于存在颧额缝、颧颞缝、额上颌缝和颞下颌关节，使口外矫形力（orthopedic force)向近中或远中方向移动颌骨成为可能。在生长发育阶段，可根据颌面生长发育的状态和趋势，选择性地抑制或促进某些部位的生长。如Ⅲ类错合早期反合，就可用颏兜控制下颌骨的过度发育；又如早期上颌前突，可用面弓与活动（或）固定矫治器连接，移动上颌骨向远中或防止其继续向前发育；对上颌发育不良而后缩者可用前方牵引促进上颌骨的生长发育，改善面型。这些在使用矫形力后对生长发育期的患者有相当好的效果。

4. 常用各种口外支抗矫治器

（1）口外牵引矫治器    适用于骨性或牙性安格Ⅱ类错合。在拔牙病例中可用于内收上前牙并关闭拔牙间隙;不拔牙患者可用之抑制上颌骨的向前生长,推磨牙向远中以调整磨牙远中关系为中性关系；以及与口内矫治器配合用于加强上颌磨牙支抗。该矫治器对上颌的矫形作用只限于乳、替牙期及恒牙早期的患者。但在Ⅱ类错合伴有下颌逆时针方向旋转生长、下颌平面角过小以及短面型的深覆合者，则不能使用该矫治器。口外牵引矫治器包括低位口外牵引、高位口外牵引和中位（或水平位）口外牵引。

  1)颈带牵引矫治器：又称低位口外牵引矫治器，有颈带、橡皮圈、面弓（或）“Ｊ”形钩、口内固定（或）活动矫治器等。面弓（或）“Ｊ”形钩低位口外牵引矫治器的适应范围与临床应用有所不同。

  a)面弓低位口外后方牵引矫治器：①在安格Ⅱ类错合中下颌平面角较小者，用于抑制上颌骨的向前生长发育、推上颌磨牙向远中、或在拔牙病例中用于加强上颌磨牙支抗；②在安格Ⅲ类下颌平面角较大的患者，则用于推下颌磨牙向远中或在拔牙病例加强下颌磨牙支抗。③该矫治器不能用于下颌平面角较小的安格Ⅲ类错合及下颌平面角较大的安格Ⅱ类错合。④在上颌口外低位牵引一般不与活动矫治器联用，因存在固位的问题。如用作抑制上颌向前生长，要求内弓的前部与上前牙接着，口内只需使用磨牙带环上焊颊面管即可。为了加强支抗时则内弓不应与前牙有接触。

  b)“Ｊ”形钩低位口外后方牵引矫治器：用“Ｊ”形钩做连接部件时，其施力点多位于牙弓的前部，如“Ｊ”形钩挂在固定矫治器的尖牙或前磨牙近中的主弓丝上或托槽上，可使这些牙远中移动。如挂于主弓丝的牵引环上，则可内收上前牙；用于加强磨牙支抗，“Ｊ”形钩也挂于牵引环上，但必须于磨牙颊面管近中处，将主弓丝上形成阻挡。“Ｊ”形钩低位口外牵引，多用于加强支抗、牵引前磨牙、尖牙向远中、以及内收切牙；但是Ⅱ类深覆合，则上颌不能用此低位牵引。如Ⅲ类错合，伴有过大的下颌平面角、或开合倾向、或下前牙已出现补偿性舌倾，则不能在下颌使用Ｊ形钩低位口外牵引。推尖牙、前磨牙向远中者Ｊ形钩直接挂于被移动牙近中的主弓丝上或托槽的牵引钩上；而内收切牙时则挂于侧切牙远中主弓丝的牵引环上，且主弓丝在磨牙管近中不加“Ｕ”形曲，便于弓丝向远中滑动；如用于加强磨牙支抗，除了主弓丝需做“Ｕ”形曲外，“Ｊ”形钩挂在牵引环上。Ｊ钩低位牵引时下颌可与固定（或）活动矫治器连接，上颌不能与活动矫治器联用。使用“Ｊ”形钩做高位口外牵引时，四个切牙必须连续８字结扎在一起。

  2)简单头帽口外牵引矫治器：又称高位口外后方牵引矫治器。是由简单头帽、橡皮圈、面弓及口内矫治器组成。该矫治器适用于骨性或牙性安格Ⅱ类错合。对不拔牙病例，可用于抑制上颌骨的向前生长，推上磨牙向远中以调整磨牙关系；用于拔牙病例，可内收尖牙及切牙，并关闭拔牙间隙等；也常用于加强上颌磨牙支抗。禁忌证为下颌平面角过小的安格Ⅱ类错合、下颌逆时针方向旋转生长者。用于控制上颌向前生长时，用对称面弓。使内弓与所有前牙接触以便作用力均匀分布于全牙列。并于磨牙颊面管的近中弯制“Ｕ”形阻挡曲或于末端穿入张开的螺旋弹簧。

  3)复合头帽口外牵引矫治器：又称中位（或）水平位口外后方牵引，是由复合头帽、橡皮圈、面弓（或）“Ｊ”形钩及口内矫治器所组成。与口内各种矫治器配合使用，可加强支抗、抑制上颌的向前生长发育、推磨牙向远中以调整磨牙关系、内收唇向的上前牙；也可用于拔牙病例牵引尖牙向远中，内收切牙关闭间隙。该矫治器用途较广，由于它几乎不产生垂直分力，临床上更容易控制。如需要单侧移动磨牙向远中，用不对称面弓，可加长该侧外弓，或将外弓不对称地焊在移动侧的侧切牙及尖牙区，则该侧磨牙可受更大的力量。

 (2) 口外垂直牵引矫治器  适用于下颌平面角较大伴有前牙开合或有开合倾向的安格Ⅱ类错合，但不用于存在深覆合者。

  1)面弓垂直牵引：它是由头顶帽、面弓、口内矫治器和橡皮圈组成。其头顶帽是由一环绕额、枕部的带子，用正十字的头顶带连接而成。该矫治器主要是控制上颌的垂直向生长，压低上后牙、促进下颌向上向前旋转。要求面弓有足够的刚性，内外弓焊接好，与口内活动矫治器相连接时将内弓末端埋入基托或插入卡环上的圆管内；与带环颊面管相连时则要求带环强度好；必须使面弓和口内矫治器稳定、牢固。内外弓臂的长度根据压低的牙位而定；如同时压低前磨牙和磨牙时，外弓臂应终止于后牙段的中点偏远中的位置；如果单独压低上颌磨牙则内弓插于磨牙颊面管内，外弓臂止于面颊部相当口内的磨牙处。

  2)垂直颏帽牵引：用垂直弹力带将头顶帽和颏兜连接而成。适用于下颌角较钝的前牙开合，尤其是下颌垂直向生长大于水平向生长的长面型患者。其牵引力经合接触传至上颌，可影响上颌垂直向生长和压低上后牙，为了更有利于使垂直牵引力传向上下颌后牙而产生压低的力量，可同时使用上颌（或）下颌合垫式活动矫治器。

 (3) 口外上颌前方牵引矫治器  该矫治器可利用口外力促进上颌骨发育，这对以上颌发育不足为主要特征的安格Ⅲ类错合的矫正是非常有效的，100多年前该矫治器已应用于临床，30年前Delaire通过临床实践和动物实验认为前方牵引能促进上颌骨生长而使其前移位；从此得到正畸界的充分重视和广泛应用，甚至生长发育快速期已过的患者也在应用，它不仅可促进上颌的发育而且在年龄较大的患者，可协助固定矫治器前移上牙弓，最好适用于生长发育期（8岁～10岁），安格Ⅲ类骨型反合的患者，其下颌过度前突，上颌前部发育不良，外貌侧面中部外形呈新月凹型。

ⅰ.作用机制：上颌骨生长主要靠骨缝的骨沉积和表面骨的生长两种方式。进行上颌骨前方牵引，使其四个骨缝得以扩展，从而有新骨沉积，同时对上颌骨尤其前部的骨膜牵张，也促进了上颌骨的向前生长。口外上颌前方牵引矫治器是以额和颏两处为支抗部位，因此在促进上颌及上牙弓向前生长的同时，也可使下颌骨向下、向后呈顺时针方向旋转，还有抑制下颌向前生长的作用，这对上颌发育不足伴有下颌发育过度的低角形安格Ⅲ类错合是有利的，可使下颌骨生长改型，以改善Ⅲ类凹面型 。

ⅱ.组成：口外上颌前方牵引矫治器是一种常用的简单而安全的前方牵引装置，上颌向前牵引的反作用力分别分布于额、颏部。该矫治器由４个部分组成：即额垫、颏兜、面具式或面架式前方牵引架和口内矫治器，可于颏兜和额垫上钻洞，以便皮肤通气好；用1.8mm～2.0mm直径的硬不锈钢丝、长约40mm，根据中线处的面部外形弯制前方牵引架，必须有一定的弧度，距离面部软组织约10mm左右，以保证牵引时不压迫面部软组织。牵引架上下端与额垫和颏兜相连，架上的横杆和拉钩稍低于口裂，以便套橡皮圈与口内矫治器牵引。口内可做上颌活动矫治器：64 46各牙上为箭头卡环，１１两牙做一长箭头卡环，两箭头处各套橡皮圈与口外横杆上的钩牵引，两侧后牙做平合垫，但需在合面磨有沟槽并雕刻出牙外形，待反合解除后，逐渐磨低合垫，直至上下后牙有合接触时，将合垫全部磨去。

(4) 头帽颏兜牵引矫治器  它是一种作用于下颌的纯口外力矫治器。由头帽、颏兜和弹力带组成。头帽可以是简单头帽或复合头帽，后者为临床上常用。临床上可单独使用，也可与其他矫治器合并使用。它能纠正下颌功能性前伸，可作为一种主动矫治手段，对由下颌功能前伸习惯引起的功能性反合，可使下颌向后移动，而达到反合的矫治。它又能抑制下颌骨生长，用于安格Ⅲ类错合有下颌骨过度生长倾向的患者 ，力的牵引方向应从颏部直接对着髁状突，对有开合倾向、下颌平面角较大的安格Ⅲ类错合，牵引力的方向应通过髁状突的稍上方，以使下颌向上并向后旋转。对于头帽颏兜是否能抑制下颌骨的生长，是有争论的。有的学者认为此种口外力仅作用于髁状突而并未对升支和体部产生直接作用，因此使用与否，对下颌长度并无明显差异。另有学者从动物实验研究中证实颏兜能抑制下颌生长，至于在临床上不明显是由后牙的合接触而消耗了作用于髁状突的力。但众多学者的观点，认为颏兜仅能改变下颌的生长方向，对面下高度短的低角形Ⅲ类病例，通过头帽颏兜使下颌向后、向下旋转，而使下颌生长型变得有利；但下颌骨的生长量是很难改变的。尽管如此，它仍是抑制下颌生长的一种常用手段。

该矫治器适用于①安格Ⅲ类错合伴有下颌轻度发育过度患者，且下颌可后退至前牙对刃合或接近对刃、前下面高度短的低角短面型、无明显颞下颌关节症状、及下前牙位置正常或唇向的患者。②保持装置：作为有下颌发育过度的前牙反合纠正后的保持手段。此外，成人骨性下颌前突患者，在外科正畸后也可用此矫治器保持。该矫治器禁忌用于下颌前突反合伴有下切牙过度舌倾及下前牙过度拥挤患者；而且对那些极其严重的下颌发育过度，即使年龄较小，也应等待成年后做正颌外科手术，因为头帽颏兜并不能起多大作用。

5．口外牵引力的一般力值和应用  口外力的类型有口外正畸力和口外矫形力两大类。

(1)口外正畸力：是用面弓移动牙的力，可以说是专门移动上颌第一磨牙向远中的力，当然也可以移动前磨牙向远中。一般口外正畸力的力值范围是340g～450g，用于移动个别牙向远中方向。开始先用轻力进行，逐渐增加力值直至达到400g左右。

(2)口外矫形力：是移动整个牙弓，甚至是上颌骨或下颌骨，而不是移动个别牙。一般Ⅱ类牵引力能抑制上颌向前生长而允许下颌发挥其向前生长的潜力，使其持续生长；Ⅲ类牵引力呈相反作用，具有抑制下颌向前向下的生长，且促进上颌向前发育的作用。作为矫形力，一般上颌可接受每侧800g～1100g的力值，而下颌每侧可接受1200g～1700g的力值。

(3)不同矫治目的的牵引力值和作用时间：前方牵引的力值，一般为500g～1000g左右，最大时可达3000g，因此：口内矫治器需加强固位，如为固定矫治器主弓丝必须足够粗，直径为0.5mm的圆形或方丝弓。戴用时间要每天不少于12小时，一般要求尽量延长戴用时间。简单头帽牵引矫治器牵引力的大小因治疗目的而不同。抑制上颌的向前生长或推上颌磨牙向远中，牵引力一般为每侧500g～800g，如要取得上颌快速整形效果，可使用每侧1200g～2000g的力值，远中移动尖牙或前磨牙，一般每侧为150g～300g，而压低和内收四个切牙所用的牵引力应在100g～150g，要求每天戴用时间14小时以上，至少不得少于12小时，如果只用于加强磨牙支抗，可根据需要每天带8小时、10小时或12小时，使用头帽颏兜矫治器时，可在头帽或弹力带上做3～4个挂钩，以便调整牵引力的大小，一般每侧500g左右，年龄较大患者可根据颏部软组织的耐受程度和颞颌关节情况适当增加，年龄较小的患者，牵引力应逐渐增加，可以从每侧150g～300g开始，1～2个月后增加到500g，要特别强调戴用时间，每天不得少于12小时，临床上要求每周戴用100小时或更长的时间。面弓垂直牵引矫治器，用于压低单个磨牙时，每侧牵引力约在150g～300g范围，而且压低后牙段时可增加至300g～500g，垂直颏帽牵引矫治器，其力值应在颏顶软组织和颞下颌关节的耐受范围内，一般为每侧500g或更大。

下表为不同的矫治目的、牵引力值和牵引时间长短的关系。

　牵引作用目的，力值大小和戴用时间的关系

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