刘晓程谈新形势下医院体制创新

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改革开放24年来，医疗卫生战线和其他各条战线一样，在挑战和机遇面前发生了翻天覆地的变化。种种不以人们意志为转移的内外环境的变迁，使人们的思想和行为也在自觉或不自觉地发生着巨变。我国加入世贸组织一举，将进一步从根本上促进医院体制的改革和创新。作为医院的管理者，应该把医院自在的被动的体制转变，变成自为的主动的体制转变，以不负历史赋予我们的重任。现仅就我们在泰达国际医院筹备和建设过程中对六个关系的认识和处理，向各位专家汇报一下我们在体制和管理模式创新尝试中的粗浅构想，以期得到帮助和指正。
一、 医院的专业定位和医疗供求矛盾的关系
据统计，全国每天有1.3万人死于心血管病、癌症等慢性疾病。心血管病已成为威胁人类健康和生命的主要疾病之一。我国需要接受心血管手术的病人已达400万人，而全国每年的手术量尚不足4万例。因此，使之成为医疗卫生战线中最尖锐的供求矛盾，使发展心血管事业成为医疗卫生工作的重点之一。
全国据称有200家医院能开展心脏手术，但真正完成上述工作量的主要力量还是为数不多的几家心血管病专科医院。治疗心血管病需要高科技、高设备、高协作、高管理。这“四高”的严格要求，使一般综合性医院很难大量地开展心血管手术和心血管介入治疗。很多省医院往往是省里的综合性医疗中心，总体医疗技术不算低，但能很好地开展心外科的省医院却屈指可数。足见，对这个“头号杀手”亟待建立足够数量的具有较大规模的心血管病专科医院，唯此才可能将其治服。这种高档次的专科医院必然是外向型的、跨地域的，从而形成强大的辐射范围。有了这种医院，首先会使本地区人民受益，其次也是周边、甚至边远地区病人的福祉。基于这种认识，我们决定建设心血管病专科医院。
二、 医院的选址和规模与发挥其功能特点的关系
天津作为老直辖市，经济、文化和各项事业都很发达，医疗卫生事业的综合水平也很高。但相比之下，心血管事业还很薄弱，使很多心血管病人不得不进京或到外地求医。因此，亟待建一座心血管病专科医院。这种诊断、治疗和监护手段高于一般学科的心血管病专科医院必将对整个地区医学事业的发展起到积极的推动作用。
泰达是天津经济技术开发区的英语缩写TEDA（Tianjin Economic Development Area）的发音。这个开发区是我国八十年代初首批14个开发区之一，是天津市战略东移的桥头堡。邓小平1986年到这里视察，欣然题词“开发区大有希望”。加上新近批准的一批西部开发区，全国目前有43个国家级开发区。在过去连续9年的综合评比中，泰达一直名列前茅。天津有一千万人口，而泰达包括在外企打工的非户籍人口在内也不过十余万人。但由于有诸如摩托罗拉、三星、可口可乐这样的大跨国企业三千多家，使其国内生产总值和财政收入均超过天津市的20%。天津机场、新港码头、四通八达的铁路枢纽、京塘高速公路以及将于2003年通车的直达天津市区的高速轻轨铁路使泰达具有得天独厚的便利交通。这种生机勃勃的经济、便捷的海陆空立体交通网、良好的投资环境、世界水平的基础设施，使在该地区建立一座外向型的心血管病专科医院具备了优越的外部条件。在天津市委、市政府的关怀下，中共开发区、保税区工委和开发区管委会决定，在泰达兴建心血管病专科医院。这所建立在泰达的医院不仅要为天津市乃至全国的心血管病人服务，还要为日益增多的落户泰达乃至全国的国际友人服务，因此开发区管委会将其命名为“泰达国际医院”。为了形成初战既是决战，起步便是高潮的态势，为了在开院后短期内达到医院的设计功能，管委会决定利用开发区泰达医院闲置的房舍2400平米先期开展心血管业务工作。为了使医院的命名更具开放性、外向性，为了使其性质更为国际国内同道以及病人认知，将其定名为泰达国际心血管病医院。
这所心血管病专科医院占地面积为10万零8千平方米（约合163亩），是集医疗、教学、科研和康复四位一体的现代化心血管病专科医院。该院以心脏手术和心血管介入治疗为技术核心，设计年心脏手术和介入治疗量各为8千至1万例。将于2003年6月竣工的一期医、教、研主体楼工程建筑面积为7万平方米，总投资概算为7.3亿元人民币, 设床位600张、手术室16间、ICU80床、心导管室6间、CCU40床；二期综合康复楼工程建筑面积2万平方米，设床位200张。这座与国际先进的设计和管理理念接轨的医院，将是人流、物流和信息流很科学简捷的智能化医院。
只有这种大体量的医疗条件，才能解决这种尖锐的供求矛盾；只有这种大规模的见习和操作机会，才能为建设临床技术培训基地提供教学和实践条件；只有这种大量的、高度集中的专科病人群体，才能使密切结合临床资源的、以开发新疗法和新药剂为宗旨的临床研究所的建立成为可能；只有建设综合康复楼，才能为医院提供眼下社会尚不能提供的让远道而来的病人进行术前休憩和心血管手术必不可少的术后康复的条件，为医院减少平均住院日和单病种收费，为优质、廉价的医疗服务创造条件。
三、 前期静态设计和后期动态管理的关系
医院的设计指导思想应该反映特定的管理理念。在医院设计中，我们力求既不照搬国内国外定型的模式，又不盲目追求豪华和高档，而是把注意力集中在突出特色和既定管理理念上。
（一）该院将更高地举起人道主义的大旗，以优质、便民、高效的服务真正体现以病人为中心、全心全意为病人服务的宗旨。为了实现这一宗旨，我们在设计中优先考虑医院功能，力求时时以病人为中心、处处方便病人。以此为基础和前提，再兼顾外立面和美观。由于门诊和住院处入口都设有与汽车道平行的长廊，不管雨天还是雪天，下车的病人都不会挨浇；在挂号和取药的过程中，病人不再站着排队，而是静心坐等叫号；病人不必尴尬地拿着大小便标本到处找化验室，而是通过专为取排泄物标本而设计的厕所的传递窗把标本直接递给化验室；不管门诊还是病房，病人渴了，一定能找到医院自制的冷热纯净水喝；我们在每一病区中专辟宽敞明亮的日光厅供病人活动、与亲友会面；病房的卫生间不仅无障碍设计，而且设有壁挂式折叠椅，让心脏病人能坐稳了洗澡；每个病人的床头都有电话，以解双方的挂念之心；心血管手术风险大、亲友最着急，我们拿出上千米面积作家属等候室，让家属和亲友坐沙发、看电视、有吃有喝，在宽松温馨的环境中度过最令他们焦虑的时光；不论手术室还是术后监护室门前都辟出专室供家属和亲友听取病情汇报… …这些设计和施工未必增加很多造价，只要我们处处设身处地地为病人和家属着想，就会使他们真地觉得宾至如归、觉得有点象“上帝”。
（二）不久前，中国社会科学院受党中央委托，通过实事求是的调查研究，客观地分析和发现，在当今改革开放的中国，由于经济和社会地位的不同，由于所掌握的资源的质和量的不同，中国的民众已经不以人们意志为转移地分成了十个阶层。面对这一社会变革和医疗市场的现实，我们医院的服务必须以满足广大基本群众的医疗需求为基础,通过细分医疗消费人群，满足多层次社会医疗需求，以品牌服务赢得信誉、赢得市场。为此，我们将病区的床位分布和舒适程度分成三人间、二人间、一人间、小套间、中套间、大套间以及总统套等8个档次。这种“雅俗共赏”的服务方针将使社会主义初级阶段的不同收入层次患者的医疗需求都得以满足。我们必须强调，舒适程度可以有高低，但医疗水准却不能有差别；高标准服务是有偿的，而人道主义是不分贵贱的。
（三）高效率的医院必须是人流和物流最简洁的医院。在设计中，我们力避部门和设施重复建设。便捷的横竖向交通和物流传输系统、门诊和病区共用一套诊断和检验设备、手术室紧邻ICU、导管室紧邻急诊室和CCU… …，这类设计不仅减少了重复建设和设置的造价，而且大大提高了效率，为日后的简洁高效和安全可靠的医疗服务创造了条件。
总之，设计思想直接体现管理理念，影响管理水平。一个医院的设计不在于装修多么华丽、用多好的高档材料，而在于是否能产生良好的综合管理效益。
四、 所有权和经营权的关系
泰达国际医院虽然是国有的非营利性心血管病专科医院，却拟按市场经营理念建立所有权与经营权分离的法人治理结构下的管理经营体制。在这种体制下，建设投入依靠政府，开发区管委会为医院所有者；授权国有资产管理机构对医院产权、资产经营、利益分享、资产处理等加以重视，并通过审计机构对医院进行考核监督。在此基础上，管委会按责、权、利相统一的原则委托院长全权经营。院长必须创造自我经营的基本条件，保证医院资产保值甚或增值。管委会以目标管理责任制和经营效益评价医院、考核院长，使医院在自主经营、法律责任、医疗服务、经济管理、盈亏自负诸方面成为法人实体，真正做到法人到位。而卫生行政管理部门则通过规划、执法、协调等方式对医院进行行业管理，考核医院管理者的业绩和水平，从行业角度履行对医院所有者的职责。医院力争在政府的递减式扶持下，通过大约五年的时间达到良性自我经济补偿而不再吃“皇粮”。届时，不排除通过资本重组由政府办医院转为真正意义的由社会办医院的可能性。
五、 聘用学科带头人和募集一般医护人员的关系
医院首先打破传统的行政体制，主动确立自身的无行政级别事业单位的地位。在人事制度上，也不再延用传统的由上级定编的方式，而改为真正意义的全员聘任制，委托人才交流中心，实行人事托管。院长视工作岗位以及医院负担成******力而决定用人的档次和数量，并实施医院选聘、辞聘、升降聘任级别的奖惩等人事工作。一个医院各学科的学术带头人是掌握了科技资源的、代表先进生产力发展方向的群体。能否聘好用好这个群体，事关医院的声望和兴衰。医院将从全国甚至国际范围招聘德才兼备的优秀华人医生担当学科带头人，对他们施以高薪、委以重任，为他们搭建能够施展才华和抱负的舞台，为他们导演并让他们演出有声有色的戏剧来。我们也注意到，在被扭曲了的医疗市场中，在脑体倒挂倾向被初步纠正而医疗供求矛盾尚十分尖锐的情况下，一些大医院里出现了部分被红包喂肥了的“专家”。他们的医德我们不敢恭维，而我们的“高薪”又填不平他们的欲壑。救死扶伤的医学事业是有灵魂的人所从事的事业，这种人即使技术再好也不可能登上我们搭的舞台。相信在自由的、双向选择的人才市场中，我们会得到德才兼备的专家。可以说，这个学科带头人的群体选好了、稳住了，就是事业成功的一大半。
选好了“四梁八拄”后，我们将在大天津范围内招募中抵挡医护人员。只要把“铁饭碗”中现有的和隐含的收入和福利都计在内，加上一定的引进优秀人才的工资待遇系数和良好的工作环境、诱人的工作前景、健康的人际关系，理应很容易地募集到这批人才。
按不同方式和渠道招募的各种档次的人才所构成的人才金字塔，将通过有机的组合，形成精干的战斗集体。定期评聘的人事制度，既是他们的压力，又是他们的动力。在健康的新陈代谢过程中，他们会各尽所能、各得其所，以最高的效率造福社会并最大程度地实现自我。
六、 科室经济指标与综合管理指标的关系
在“大锅饭”、“铁饭碗”时期，人们不必去关心成本和效益。如果在医院管理中按现代企业制度进行严格的院、科两级成本核算，就会知道谁努力、谁节俭、谁为医院创造了经济效益，就有可能使医院在良性的经济轨道上运行。哪个科室的效益好，就应该得的多。通过奖勤罚懒，就会从一般意义上调动人们的积极性。
但这还远远不够。其一，医院的固有规律决定，那里既有复杂劳动，又有简单劳动，二者不可或缺和偏废，就象商店里卖家电和卖纽扣都不能少一样。扣除成本后的收益由院科分成的过程中，高技术科室分成比例应该相对低；而低技术科室分成比例应该相对高。通过相对标准化调控，使大家都有干劲，能在同一起跑线上比赛。
其二，虽然在市场中运营的医院必须遵循市场规律，但由于她的人道主义性质，又不可能、不应该把病人视为商品。因此，医院也不可能成为一个完全意义的市场。奖金一旦简单地和医疗收入挂钩，就不可避免地会出现内行虎外行、医院向病人转嫁危机的局面。由“吃粮不管酸”到“团结一致向钱看”，实际上是在体制转变过程中一种倾向掩盖了另一种倾向。财经补偿机制不健全的医院如果把危机转嫁给病人，则违背了人道主义原则。不仅有中国特色的社会主义国家不应该这么搞，连资本主义国家也不这么搞。
因此我们认为，在调控医院运行过程中，和经济指标杠杆同样重要的是综合管理指标杠杆。在分配效益工资时，除了要看经济指标，还要看床位使用率、单病种平均住院日、单病种平均收费、感染率、死亡率等。如果一味图钱而使这些指标向不利于甚至坑害病人的方向偏移，则不仅要扣减奖金，还要给科室主要管理者挂黄牌；此外，也要看科室业务工作的科技含量。比如，在分配中，如果把单纯的房间隔缺损的奖金系数定为1，则把法鲁氏四联症的系数定为10，把心脏移植的系数定为100。同时也把这项指标看作科室负责人表现好坏和是否延聘的重要因素，从而避免人们为了钱而不思进取、只做风险小来钱快的简单手术，鼓励人们积极地进行技术创新，在更高层次上为病人、为社会作出更大的贡献；至于劳动纪律、服务态度等综合指标与考核的关系，更毋须赘言。
上述所有杠杆和措施，最终都落实在人们的报酬上、升降上、任免上。这种多原调控杠杆和措施，使各级医护人员绝对不敢为了一己的利益而仅仅“向钱看”。它不仅使医院产生最大的经济效益和社会效益，而且通过长期的约束、熏陶和“物竞天择”，也会最终培养出一支医德良好、情操高尚、奋发进取、团结高效的队伍。这种“两手都要硬”的管理和调控手段或许是新形势下既使医院健康有序发展，又利国利民的双赢的手段。
对上述六种关系的认识和处理，仅仅是我们的粗浅构想。恳切地希望能得到您的批评指正。更况医院还没有建成，万里长征刚迈出第一步，我们绝不敢恣意妄谈。我们一定认真学习各老大哥单位的先进经验，不断认识新事物、接受新思想，力争与时俱进，为我国的医疗体制改革，为人民的健康事业贡献微薄之力。（此文为刘晓程在某医疗体制改革研讨会上的演讲）