作者：王翔，束薇薇，陈冬雷，邢元龙，顾晓林 作者单位：南通大学第二附属医院口腔科，南通226001

　　【摘要】 目的：为提高三叉神经痛周围支治疗效果，减少术后复发率。方法：对32例原发性三叉神经痛采用三叉神经高位撕脱并行眶下孔、翼腭管、下颌管电热凝术。结果：控痛率为100%，无并发症，术后15~18个月复发3例。结论：三叉神经高位撕脱配合电热凝术，方法简单、创伤小、效果好、复发率低，易于推广。

　　【关键词】 三叉神经痛;撕脱;热凝术

　　三叉神经痛是中老年一种常见病，病因不明，患者疼痛难忍，治疗方法较多，有周围支神经撕脱，射频温控热凝术，显微颅内减压术及神经高位切断术。我们应用自创的周围支高位撕脱配合眶下孔、翼腭管、下颌管电热凝术治疗32例患者，方法简单，安全，复发率低。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 32例中男14例，女18例，年龄38~82岁，平均62岁。Ⅱ支15例，Ⅲ支12例，Ⅱ、Ⅲ支4例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支1例，均为单侧，其中3例为射频热凝复发，2例为撕脱术后复发，病程0.5~15年，大多数患者均有服用卡马西平、封闭等治疗史。

　　1.2 治疗方法 上颌神经(Ⅱ支)撕脱：通常在局麻下经眶下缘或口内龈颊切口，找到眶下孔，将眶下神经从孔内撕脱，面部各分支尽量游离并切除，然后用自制0.6mm不锈钢丝(用硬膜外麻醉管套住，前端露出1cm)插入眶下管深处4~5cm至有阻力为止，0.6mm不锈钢丝，细有弹性，容易通过眶下管弯曲，要尽量插到靠近翼腭凹处电热凝，直至患者疼痛消失为止。对有上牙槽后神经和腭神经痛患者可以在5号黏膜针引导下将电热凝针插入腭大孔，进入翼腭管4~5cm到有阻力为止，开始电凝到无痛为止。

　　下颌神经(Ⅲ支)撕脱：通常在全麻下进行，从口内翼下颌韧带外侧垂直切口，在升支内侧和翼内肌深面钝性分离，在下颌小舌上方找到下齿槽神经，再在其前内侧找到舌神经，可选择性撕脱下齿槽神经和舌神经。用长弯血管钳夹持住下齿槽神经、舌神经，尽量向乙状切迹水平游离并撕脱切除，远端可将下齿槽神经从下颌管内撕脱，最后在切口处黏膜下肌层内找到颊神经2~3个分支向上游离并切除。对切断下齿槽神经者一律行颏孔神经撕脱，再用电钻开大颏孔，电凝针插入颏孔向下颌管磨牙和切牙方向电热凝。

　　1.3 结果 术后控痛率100%，随访6~36个月，15~18个月复发3例，扳机点在颊神经分布区1例，颏孔区1例，上颌结节区1例。除有短期张口受限外，无其他并发症。

　　2 讨 论

　　周围支撕脱是治疗三叉神经痛的外科基本方法，简单，安全，有效[1]。而眶下神经，下齿槽神经，颏孔神经往往撕脱出来只是一部分，不可能完整从骨管内撕脱。上颌神经从颅内出卵圆孔后分支多，终末支细，多在骨组织内穿行，撕出多少长度很难定量，很难达到高位撕脱，术后复发率高[2]。耿温琦(1985)报道85例下颌神经痛行下齿槽神经撕脱术，术后复发55例;姜晓钟等研究发现打开上颌窦前后壁进入翼腭凹在圆孔外高位切断上颌神经，比单纯撕脱效果好，复发率低[3]。本组1例患者行单纯眶下神经撕脱后效果不佳，上磨牙区扳机点仍然疼痛，受射频热凝启发，我们采用自制电凝针插入腭大孔进行翼腭管深部电刀电热凝术再治疗此病例，直至电凝疼痛消失为止，术后随访3年未见复发。单纯撕脱很难达到神经断面在翼腭凹蝶腭神经节以上，对有上牙槽后神经和腭神经引起的疼痛不理想。此后我们对上颌神经痛患者均采用眶下孔撕脱加眶下管电热凝术。如术前定位有上牙槽后神经或腭神经痛患者外加腭大孔翼腭管电热凝术，均取得非常满意的效果。

　　下颌神经撕脱：采用翼颌韧带外切口进入翼颌间隙，很容易找到下齿槽神经和舌神经，口内撕脱一般达到乙状切迹水平，不可能达到卵圆孔水平切断下颌神经及分支。对无舌神经痛者，我们均保留舌神经，对颊神经和颏神经均作撕脱，一般颊神经在切口外侧黏膜下层肌层均可找到2~3分支，较细，注意和翼颌韧带纤维相区别，沿各分支向近端游离并切除。

　　颏孔神经处理：在下颌第1、第2前磨牙唇龈沟暴露颏孔，撕脱颏孔神经后用电钻扩大颏孔，将电凝针插入下颌管内，必须作近远端电凝。本组1例下颌神经痛复发病例已作下齿槽神经高位切除，颊神经、颏孔神经撕脱术，扳机点在颏孔区，局麻下再次打开颏孔，见有瘢痕组织长入颏孔，电凝颏孔有疼痛反应。用电钻扩大颏孔，电凝针插入颏孔向近远中下颌管内电凝直至疼痛消失，随访8个月未见复发。姜晓钟[4]报道860例高位切断病例中，2年内有17例术后疼痛，颏孔处疼痛11例，均在下颌小舌处行下齿槽神经撕脱。我们认为：该病例虽然下齿槽神经和颏孔神经撕脱，可能受对侧下齿槽神经重新支配有关，此后病例我们均打开颏孔撕脱并电凝，特别处理切牙方向下颌管内神经。

　　我们的临床实践也赞同姜晓钟的观点[3]：三叉神经痛的手术治疗，高位比低位好，多支比单切好，切断+部分切除比单纯切断好。

　　三叉神经周围支高位切断加电热凝术，无需特殊设备，操作简单，创伤小，安全，无并发症，在基层易于推广，但电热凝量及热凝点中心治疗范围不能象射频那样控制，有待进一步改进。翼腭管(19%)和眶下管也有一定比例的弯曲[5]，穿刺不能达到理想的高位，也会影响治疗效果。

　　【参考文献】

　　[1] 孔德奇. 原发性三叉神经周围支撕脱术后痕迹反应[J].现代口腔医学杂志，2004，18(6)：548.

　　[2] 骆献阳，赵德安，陈爱民. 9例内镜下三叉神经高位撕脱术报道[J]. 口腔颌面外科杂志，2003，13(1)：85.

　　[3] 姜晓钟，陈必胜，赵云富，等. 三叉神经痛的手术治疗——附174例报告[J]. 上海医学，1998，21(22)：639-641.

　　[4] 姜晓钟. 三叉神经痛术后复发原因分析[J]. 上海口腔医学，2003，12(5)：388.

　　[5] 赵宝林，顾晓明. 口腔颌面外科学[M]. 第1版. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：57-74.