作者：宋燕丰，李向东，袁土金 作者单位：广东医学院第二附属医院口腔科，广东湛江 524003

　　【摘要】 目的 了解坚固内固定技术在上、下颌骨骨折治疗中的应用效果。方法 采用微型或小型钛板坚固内固定技术，同时辅以颌间固定对82例上、下颌骨骨折患者行复位固定。结果 本组72例骨折段顺利愈合，咬合关系恢复;3例发生再移位和变形，改颌间结扎，14～30 d后恢复咬合关系;1例创口裂开(颏部前庭沟处)，经搔刮并重新缝合后愈合;4例存在轻度咬合障碍，调合;2例钛板取出。结论 采用微型或小型钛板坚固内固定技术行上下颌骨骨折复位固定，其操作简单，效果良好，既利于骨折段的稳固及加速愈合，又可缩短颌间固定时间，是目前较为理想的治疗方法。

　　【关键词】 微型钛板;内固定;颌骨骨折

　　坚固内固定(RIF)技术具有提高骨折固定的稳定性和骨折愈合速度、缩短或取消颌间固定(IMF)时间及迅速恢复颌骨功能等优点，作者从1998年6月至2006年12月间应用微型或小型钛板对82例上颌或下颌面骨折患者行复位固定，取得满意效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组上颌或下颌骨骨折患者82例，男50例，女32例，年龄15～68岁，平均32.8岁。致伤原因：交通事故54例，跌打伤22例，机械事故6例。其中下颌骨骨折47例，面中份骨折(包括上颌骨、颧骨颧弓、眶周、鼻骨等)20例，多发性骨折15例。

　　1.2 固定材料

　　采用中国西安中邦公司研制的微型钛板配套系列，有各种规格及形状供选择。钛板厚度1.0mm，长度规格有4孔、6孔、8孔，螺钉直径2.0 mm，长度7.0 mm。

　　1.3 手术方法

　　(1) 对移位明显，存在咬合障碍的上下颌骨骨折病例，先行IMF，固定时间不超过1周，待咬合关系基本恢复后进行RIF。(2) RIF手术首选开放性软组织伤口为手术入路，其次选口内前庭沟黏膜切口。口外切口部位依骨折位置不同而选择，必要时与冠状切口相配合。充分暴露骨折段，清除骨断端凝血块或肉芽组织，复位骨折断端。(3)根据骨折区域形态和固定要求，选择合适的微型或小型钛板，适当弯曲或使之与骨面紧密贴合。在距骨折线1cm之外选择两个以上的钉孔位置，用低速钻钻孔，与相匹配螺钉固定。(4) 粉碎性骨折、伴有骨质缺损或断端间隙较大的病例，尽量保留有骨膜附着的碎骨，必要时取骨组织(如断层颅骨、锁骨、髂骨等)移植或植入人工骨块。其中眶、颧下区植骨者5例，羟基磷灰石人工骨植入者4例，骨植入者4例。选择长度超过缺损区1～1.5cm的微型或小型钛板或支架固定，恢复正常外形。(5)上、下颌骨移位明显者骨折，完成RIF手术后，保持颌间固定2～3周，牙弓夹板保留1～3个月。(6)Ⅰ期治疗的66例均采用RIF，其中加颌间牵引固定21例。陈旧性骨折错位愈合16例，均采用RIF矫治。

　　1.4 骨折愈合的临床标准

　　咬合关系恢复。检查骨折段无移动，开闭口正常，颏部施以阻力做张口运动时骨折处无疼痛感。颌骨曲面断层X线片示:骨折线对位良好，骨折线模糊，有连续性骨痂形成，即视为骨折临床愈合良好，并以此作为拆除颌间弹性牵引的指征。

　　1.5 治疗效果

　　82例中，72例骨折段顺利愈合，咬合关系恢复;3例发生再移位和变形，改颌间结扎，14～30d后恢复咬合关系;1例创口裂开(颏部前庭沟处)，经搔刮并重新缝合后愈合;4例存在轻度咬合障碍，调合;2例钛板取出(1例术后感染，1例术后钛板松动)。

　　2 讨论

　　颌面部骨折的传统治疗方法多采用闭合复位，或辅以6～8周的IMF;一些开放复位的病例也往往用穿骨金属丝拴结固定;为了防止术后骨断端移位，一些上颌骨或颧骨骨折的病例还需做复杂的颅颌悬吊固定。颌间和颅颌固定长期限制了患者的口颌功能，造成患者的生理、心理障碍和机体器官组织的不良改变，如营养不良、发生龋齿和牙周病、骨组织修复能力失常和骨质疏松、颞颌关节废用性脱钙、粘连及强直等。穿骨金属丝拴结内固定又不能提供三维固定和足够的骨间压力，不符合骨间固定的生物力学要求[1]。RIF可提供骨段间三维方向的稳定性，保持了局部血供的迅速恢复和破骨细胞、成骨细胞的迅速增殖，从而加速了骨段间的愈合[2]。另外，使用RIF可缩短颌间栓结时间，利于患者进行早期张口锻炼和营养摄取[3]。下颌骨粉碎性骨折断端均为不整对位，并常伴有骨缺损，RIF后可获得三维结构的稳定，增加骨块间的稳定性，以加快骨的愈合[4]。本组病例接受RIF手术后，上颌骨骨折和髁状突骨折者行颌间栓结1～2周，下颌骨体(角)骨折者行颌间栓结2～3周。因此只需短期应用IMF，就能早期恢复主动性的功能锻炼，避免长期IMF造成的不良影响，符合骨折的治疗原则。

　　微型钛板与其它金属材料夹板相比，具有较好的组织生物相容性，无毒、无致敏性，在体内很少发生化学腐蚀，组织反应小;加之其刚性较低，对骨折区应力遮挡作用小，不会造成愈合后期术区骨质疏松。因此除非合并感染，钛板钛钉可不必取出，免除患者再次手术的痛苦。该材料还具有一定的可塑性，可弯成相适的弧度与骨面紧密贴合，固定牢靠;加之单皮质钉和夹板的微型化设计，几乎可以应用于颌面骨的所有部位，不仅适用于线形骨折和粉碎骨折，还可适用于固定移植骨，修复骨质缺损，更适用于无牙颌骨折和儿童颌骨骨折患者。

　　由于面中部骨骼的解剖结构复杂，因此面中部骨折的诊断及治疗较为困难，广泛骨折后所造成的功能障碍和面部畸形较严重。近20年来， RIF已较好地应用于面中部骨折的治疗，并达到功能与形态并举的满意效果。充分利用开放软组织伤口入路或采用面部多个小切口，辅以冠状切口或口腔前庭沟黏膜切口，已成为现行治疗面中部骨折的入路模式。这样既可以保证切口隐蔽，又能充分暴露所有骨折段，利于矫正咬牙合关系，并做到精确的解剖坚强固定和确切的软组织处理，且利于早期完成骨折的修复与重建。在临床应用RIF技术中应注意：(1)固定前必须将骨段准确复位和确定原有咬合关系;(2)选择合适的微型或小型钛板放置位置。实施RIF时，应将螺钉置于垂直支柱的厚骨上。 Ewers在光弹模型中证实， 2 mm厚的骨皮质能保证2 mm钛螺钉的坚固性，眶缘、颧牙槽嵴、梨状孔边缘是放置微型钛板的最佳位置。对于一些复杂的伴有多个牙缺失和上、下颌骨联合骨折的病例，笔者认为在行RIF后仍需辅助颌间1～2周牵引固定。

　　内固定术的并发症主要有咬合紊乱、伤口感染、神经损伤、螺钉松动等,其中咬合紊乱比较常见，导致原因通常为放置钛板的位置，1978年，Champy建立了下颌骨接骨板放置的理想线。此线代表下颌骨骨折的张力线，当下颌骨发生骨折时，张力曲线会导致内折移位，所以应在张力线上放钛板，可有效地对抗下颌骨在功能活动中产生的使骨折移位的张力。伤口感染是和患者的一般状况、骨折类型、治疗方法和治疗时间有关，而更重要的是患者牙齿情况和口腔卫生。对于骨折线上的牙齿，只要无牙折及牙体、牙周病变，我们尽量予以保留，尤其是下颌第3磨牙。在行钛板内固定同时做患牙固定术。应注意，当骨折线上的牙齿被拔除后，由于局部硬组织减少，内组织抗力与肌力平衡被破坏，骨的稳定性下降，易造成骨折错位愈合或固位不良[5]。

　　微型或小型钛板坚强内固定与传统的钢丝穿骨固定比较，具有精确可靠的解剖固定、可加速骨愈合、减短或免除颌间固定时间、操作简便灵活及并发症少等优点，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]刘艳普,张海霞.下颌骨骨折的坚固内固定[J].国外医学口腔医学分册，1992，19：69.

　　[2]BELL W H. Modern practice in orthogathic and reconstructive surgrty[M]. Philadelphia：WB Saunders Company，1994:23772382.

　　[3]杨学文.正颌手术中使用坚固内固定的利和弊[J].国外医学口腔医学分册,1994，21:2023.

　　[4]杨学文.坚固内固定技术在口腔颌面外科的应用[J].口腔医学纵横，1999，15(1):31.

　　[5]沈海平.下颌骨角部骨折中第三磨牙的处理[J]. 上海医学，1999，20(3):165.