复杂面部骨折外科重建手术过程中呼吸道的管理对麻醉师和口腔外科医师都是一个难题，需要二者之间的良好沟通。外科手术需要视野清晰的手术入路，且多数情况下，术中需要行短暂的上下颌牙齿的咬合来达到面部骨折的充分复位[1]，因此，复杂面部骨折病人经常不能采用经口腔气管插管。很多情况下，经鼻气管插管能在不影响上下颌颌间固定和手术方法的同时，保持呼吸道通畅。然而，在伴有鼻眶筛(NOE)复杂骨折的面部骨折病人，外科重建手术经常需要摆动鼻腔至口腔的这一段气管导管，一方面可能损伤呼吸道，另一方面，经鼻气管插管时导管的存在会影响鼻眶筛复杂骨折的外科重建;而且，面中份骨折(LeFortⅡ或Ⅲ)经常伴有包括筛骨骨板的颅底骨折，可造成鼻腔与前颅窝相通，出现脑脊液漏，这种病例经鼻腔插管可以导致严重并发症，如导管进入颅内、脑膜炎、败血症、鼻窦炎、鼻出血等[2，3]，因此，经鼻插管在此类病人被认为是禁忌的。替代它的一项技术是实行气管切开术，这是一项被多数外科医师和麻醉科医师广泛应用的一项技术。然而，气管切开术有它自身的并发症[4，5]，术中并发症包括导管脱出、出血、皮下气肿、纵隔积气、气胸、喉返神经损伤等，后期并发症包括切口和呼吸道感染、气管狭窄、气管食管瘘、颈部肥大性疤痕等，且发病率较高。因此，单纯为手术而实施的选择性气管切开术应慎重。

　　颏下进路气管内插管最早于1986年由Altemir[6]提出。这一技术提供了安全呼吸通道，不影响口内手术视野，可以行上下颌颌间固定，同时避免了经鼻气管插管和气管切开术的缺点和并发症。颏下进路气管内插管的应用代替了单纯为手术而进行的气管切开术，保证了手术的顺利进行，并且没有造成呼吸道的损伤。我们的病例中有2例病人因面部严重肿胀而未能在术后立即拔管，颏下插管分别保留到术后30和38 h，其余病人均在术后由颏下切口脱出而拔管，颏下切口在行浅表清创后关闭。

　　颏下进路气管内插管并发症发病率低，我们的研究中仅出现2例颏下切口的浅表感染，没有任何更严重的并发症。其它可能的并发症包括口腔皮肤瘘、颌下腺和舌下腺及导管的损伤、舌神经损伤和颏下肥大性疤痕，我们的病例中未出现这些并发症。这与Caron等[7]人颏下进路气管内插管并发症发病率低的报道相一致。

　　总之，颏下进路气管内插管是一项安全、有效且并发症少的实用外科技术，在复杂面部骨折病人的外科重建手术中可以替代气管切开术来保持呼吸道的安全。需要指出的是，仔细选择颏下进路气管内插管病人是必须的，因头部或躯干损伤而要求延长机械通气时间的病人，气管切开术仍然是保持呼吸道通畅的首选技术。

　　参考文献

　　1王翰章.中华口腔科学[M].北京：人民卫生出版社，20002908~2925

　　2Haug RH, Indresano AT. Management of maxillary fractures[J]. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery，1992, 10：469

　　3Lew D, Sinn DP. Diagnosis and treatment of midface fractures[J]. Oral and Maxillofacial Trauma，1991,56：515

　　4Chew JY, Cantrell RW. Tracheostomy complications and their management[J]. Arch Otolaryngol，1972, 96:538

　　5Walker DG. Complications of tracheostomy: their prevention and treatment[J]. Oral Surg，1973, 31:480

　　6Altemir FH. The submental route for endotracheal intubation: a new technique[J]. J Maxillofac Surg，1986, 14:64

　　7Caron, Paquin, Robert ,et al. Submental endotracheal lntubation: an alternative to tracheotomy in patients with midfacial and panfacial fractures[J]. Trauma，2000,48(2):235

　　滨州医学院附属医院口腔颌面外科 滨州市 256603;滨州医学院附属医院胃镜室