作者简介

北京大学口腔医学院第四门诊部邱立新
　　邱立新，主任医师，现任北京大学口腔医院第四门诊部主任，曾任北京大学口腔医院种植科副主任。1988年毕业于北京医科大学口腔医学院，获学士学位，毕业后留校工作。2000年5月获北京大学医学博士学位，1994年开始从事口腔种植临床工作，多次到德国参加种植外科及修复技术培训和学习，熟练掌握多个种植系统的种植技术，系统、全面地理解口腔种植专业的理论，把握种植的最新发展方向与理念，熟练掌握国际先进种植外科技术并应用于临床。
　　专业特长：种植外科技术，骨保存技术（无创拔牙、拔牙同期植骨术）、骨增量技术（GBR植骨技术、Onlay植骨、上颌窦提升植骨术）、即刻种植、自体牙移植、软组织美学处理，以及各种复杂牙列缺损、缺失病例治疗方案的综合设计。
导语

微创种植 　　

科技的发展，先进的检查与诊断设备的出现，如三维数字影像定位技术等，使过去一些须进行大手术的疾病现在仅须微创治疗就能完全解决。

　　现代口腔种植学的发展从无牙颌种植，发展至多牙缺失种植及单牙缺失种植；从常规的延期（拔牙后愈合3～6个月）种植，发展至早期种植（拔牙窝愈合4～8周），以及拔牙同期即刻种植。从两次种植手术（一期种植体植入手术、二期种植体暴露手术）到一次即可完成的种植手术；从种植体植入骨内愈合4～6个月后行种植修复，到种植体植入当天完成种植临时修复，亦称之为即刻修复或即刻负重。由于种植技术日臻完善，简化种植治疗程序、缩短疗程、减少患者手术次数及手术痛苦的微创种植理念是口腔种植技术发展的必然趋势，本文就微创种植理念及技术进行简述。
一次性种植手术技术
　　目前，在超过80%的常规种植病例中，采用一次性种植手术技术，即种植体植入后，直接安装牙龈愈合基台，暴露于口腔（图1、2）。

图1、2 种植体植入同期安装愈合基台――一次性种植手术
不翻瓣种植外科理念与技术
　　不翻瓣种植外科技术并非盲目操作的技术,它建立在正确诊断、正确治疗设计的基础上，其种植体植入手术也是在精确导航基础上完成的，该技术对治疗者的要求更高。
　　术前对种植区域软硬组织精准评估是不翻瓣种植技术的先决条件。口腔颌面锥形束CT（CBCT）可从三维角度对牙槽骨解剖形态、重要解剖结构、骨质骨量作出较精确的评估。帮助术者准确掌握颌骨宽度、高度及下牙槽神经、上颌窦底的位置，正确选择种植体最佳植入位置及方向、植入数量及种植体的直径与长度。
　　诺贝尔种植体系（No belGuideTM）的种植理念为：根据三维数字影像资料，使用计算机辅助设计，根据最终修复体来制作外科引导板，种植手术即在局麻下，根据导板上预先设计的种植体的位置和方向，不翻瓣、系列钻逐级制备种植窝，种植体植入后，即刻完成修复体戴入。手术创伤小，时间短，患者缺牙期缩短，同时最大限度降低了种植治疗给患者日常生活工作带来的影响（图3、4）。

图3、4 根据三维数字影像资料制作精确的外科引导板
规避植骨手术
　　All-on-4种植修复理念
　　All-on-4种植修复理念，即对于一些重度牙槽骨萎缩的无牙颌患者，充分利用其牙槽骨剩余骨量，在最短时间内植入最少数量种植体，让患者获得一个固定修复义齿或种植体支撑的覆盖义齿。
　　特殊设计的种植体及其配件（如特殊角度基台）是All-on-4种植修复理念及技术的关键。为保证最后位置上的种植体的穿出位置尽可能靠近颌骨后端，减小修复体悬臂梁的长度，上颌沿上颌窦腔的前壁采取倾斜方向植入，下颌跨越颏孔及下牙槽神经的前绊倾斜方向植入，充分利用剩余牙槽骨，增加种植体长度及骨接触面积，避免植骨，减少手术创伤，进行即刻修复，最大限度地消除或缩短患者种植术后的缺牙期。
　　此技术可减少手术时间、手术损伤及麻醉时间，降低了手术本身的风险，故该技术尤其适用于年龄较大的患者（图5、6）。

图5、6 上颌最后位置上的种植体是沿上颌窦腔的前壁倾斜方向植入，避免上颌窦底提升植骨手术；下颌最后种植体倾斜种植避开颏孔及下牙槽神经。
　　短种植体的临床应用
　　在种植体可获得快速而良好的骨结合及修复基台、种植体、中央螺丝之间可获得最佳机械稳定性的前提下，随着种植体结构设计及表面处理的不断创新及优化，种植体与基台间的微间隙可得到最大限度的减少，或使两者之间的微间隙远离骨组织（平台转移技术），使负荷分布最优化（避免种植体颈部应力集中），这些特点保证了种植体颈部边缘骨位置的长期稳定，从而保证种植修复的长期效果。
　　上下颌后牙区的解剖条件限制（如上颌窦、下牙槽神经管的存在），以及牙齿缺失后牙槽嵴的萎缩吸收，常造成垂直骨量不足的问题。短种植体的临床应用，使一些患者可避免进行复杂的外科手术（如上颌窦底提升植骨手术、下牙槽神经移位手术等），从而减轻患者的痛苦和经济负担，并且缩短了治疗周期。外科医师因使用短种植体而降低了手术难度，规避了植骨或下牙槽神经游离术等风险和术后并发症。
　　大量临床研究证实短种植体临床应用的远期效果与常规种植体的远期效果无差异。虽然短种植体在临床上展示出其良好应用前景，但在临床实际应用中掌握短种植体应用的适应证及应用原则至关重要（图7）。

规避大型的植骨手术
　　经上颌窦外侧壁开窗的上颌窦外提升植骨种植技术
　　经牙槽嵴顶入路上颌窦底内提升术植骨技术，已被证实是解决上颌后种植区垂直骨量不足的最有效手段，但手术较复杂、创伤大、植骨量多、愈合期及修复期长，及部分情况须行延期种植术。萨默斯（Sum mers）首先报道了经牙槽嵴顶入路，使用特殊器械及冲压法提升上颌窦底黏膜后，植入少量自体骨或异种碎骨，种植体同期植入。创伤明显减小、疗程缩短、费用降低，长期效果与外提升技术无差异。随着研究深入及技术创新，上颌窦内提升术适应证放宽，上颌窦底下方剩余骨高度小于4mm，也可行上颌窦内提升同期种植体植入术。 
　　拔牙窝植骨可干预拔牙窝愈合、防止牙槽骨的萎缩吸收
　　拔牙同期行拔牙窝植骨技术，干预拔牙窝的愈合，可防止骨组织大量丢失，为后续种植创造有利条件，同时可避免植骨，或仅须采取创伤小的植骨技术。大量研究证实，牙齿拔除后，牙槽骨会发生不可逆性萎缩吸收，唇颊侧骨板尤为明显，继而伴发唇颊侧软组织塌陷、牙龈乳头缺损或缺失。重建上述组织极其困难，且创伤大、手术次数多。在颌骨萎缩前使组织得到良好保存，是颌骨缺损重建的最佳时机及最好办法。研究证实，拔牙后牙槽窝内植骨可促进新骨形成及有效维持牙槽突的外形，有利于种植美学修复效果的获得（图8～10）。

骨代用品及组织工程技术重建颌骨的缺损
　　长期研究证实，骨移植材料如合成骨颗粒羟基磷灰石（HA）、异体冻干骨、异种骨可成功地治疗牙槽骨局部缺损、种植体周围骨缺损。因骨代用品具有骨引导、替代慢、维持骨再生空间、生物相容性好及机械稳定性等优点，某些类型的骨缺损植骨时更适合采用骨代用品，如上颌窦底提升植骨技术。多个学者报道单独采用Bio-Oss异种骨植骨，种植体成功率更高。
　　组织工程技术重建缺损的过程，即细胞在支架材料范围内，通过信号分子的诱导作用发生增殖和分化，从而形成新的组织以修复缺损组织的过程。组织工程技术通过调节三大要素来促进组织的大量再生，从而实现缺损组织的重建，恢复颌骨的形态和功能。组织工程技术重建缺损组织将是未来修复颌骨缺损的主要方式（图11～13）。