【摘要】   目的   通过外科综合手术方法矫治唇裂术后遗留的鼻畸形。方法   本手术通过对鼻翼塌陷的矫正、鼻翼外侧脚外展的纠正和自体鼻中隔软骨移植或硅胶鼻支架假体短臂植入以增高鼻小柱和鼻尖，一次性完成鼻畸形的矫治。结果   2001～2006年共矫治30例，术后1～3年随访复查，效果满意。结论   通过综合矫治有效地矫正了鼻部畸形。

    【关键词】   单侧唇裂；继发鼻畸形；“L”型支架；综合矫治术

   唇裂患者，无论修复唇裂时是否修复鼻畸形，都会随着生长发育，鼻部均有不同程度、不同形态的继发畸形。临床修复鼻畸形的方法很多，但尚无一完善的众所公认的修复

    1   临床资料

　本组30例，其中男18例，女12例；年龄14～36岁，平均19.3岁。均为先天性单侧唇裂修复术后唇裂继发鼻畸形患者，均采取了一次性外科综合矫治鼻部畸形。

    2   手术方法

    2.1   麻醉及手术切口   双侧眶下孔神经阻滞麻醉，鼻尖、鼻中隔、鼻翼部位局部浸润麻醉。手术切口：采用鼻小柱、鼻翼边缘切口（图1）。

    2.2   患侧鼻翼塌陷的矫正   沿切口线，切开皮肤皮下组织达鼻翼软骨表面，翻起皮瓣，将鼻背皮肤与鼻翼软骨广泛剥离，将患侧鼻翼软骨大部分（除外侧脚部分外）与皮肤黏膜分离出来，必要时将内侧脚切断，充分上提与对侧鼻软骨和鼻中隔软骨相缝合，再用4号可吸收线将患侧鼻翼软骨与同侧鼻软骨和鼻中隔软骨固定缝合。如患侧鼻翼下垂，可采取Deneckc和Meyer 医师［1］提出的治疗双侧唇裂鼻时予以鼻翼边缘切除术。患侧鼻翼软骨发育差者，可用耳廓软骨或肋骨移植修复（图2）。

    2.3   矫正鼻小柱   翻起皮瓣后，剥离两侧鼻软骨，暴露鼻中隔，将中隔间的脂肪层切除、分离。 (1)从鼻中隔弯曲最大处取一块约4mm×6mm软骨，修直，用来增加鼻小柱高度，突出鼻尖，植入到双侧鼻翼软骨内侧脚之间缝合固定（图3）。(2)取“L”型硅胶鼻支架假体修整后将其短臂包埋在双侧鼻翼软骨内侧脚之间缝合固定（图4）。

    2.4   鼻翼外侧脚外展的纠正和鼻孔大小的调整   通过上唇与鼻小柱底部的切口紧贴上颌骨骨膜，在梨状孔周围和向梨状孔内广泛剥离，使上唇组织和鼻翼外侧脚在无明显张力下向中线方向靠拢、复位，并用1号丝线或4号可吸收线将其固定于鼻前嵴骨膜上。如外侧脚向外上移动，在缝合固定时，可将缝线向下穿过上唇组织，并固定在鼻前嵴的偏下位置。如外侧脚向外下移位，必要时可沿唇裂修复时所做的唇龈沟松弛切口切开，将患侧上唇组织松解，使患侧上唇组织和鼻翼外侧脚在无明显张力下向上复位缝合。通过对鼻翼塌陷矫正、鼻小柱矫正和鼻翼外侧脚外展的纠正，从而达到调节患侧鼻形、鼻孔，使其与健侧对称，样才能获得更理想的效果（图5）。

    3   结果

    本组30例切口均一期愈合，鼻唇部形态改善明显（图6），术后随访1～3年，效果满意21例，改善4例，不满意2例，失访3例。

    4   讨论

　唇腭裂畸形的发病率呈上升趋势，已占人类先天畸形的第二位［2］，这已引起世界各国的广泛关注。Gillies等［3］认为鼻中隔畸形是造成单侧唇裂鼻畸形的根本原因，而组织发育因素是单侧唇裂畸形形成的基础，唇裂于一期修复时，因患儿年龄过小，某些畸形构成因素还不明显，故无法修复。而一期手术方法的选择及手术技巧、经验等诸多因素，都可以促使鼻唇部的继发畸形的出现。单侧唇裂继发鼻畸形不仅累及皮肤、肌肉、黏膜，还影响骨和软骨的发育，同畸形的程度各不相同。所以手术十分复杂而需灵活。临床上对唇裂病人的第二次治疗，纠正鼻畸形已成为主要的也是困难的一个课题［4］。唇裂继发鼻畸形的修复方法繁多，历史悠久［5］。对每一位患者应首先找出所有畸形和不足，然后制定手术方案综合纠正。首先，麻醉应尽可能采用术区以外的神经阻滞麻醉或尽量少用易引起局部外形变化的浸润麻醉，以减少不必要的视觉误差；其次，错位组织的复位是纠正唇裂鼻畸形的基础。笔者在手术中发现，唇裂病人患侧鼻翼软骨存在三维方向的组织错位，与鼻畸形的产生有明显的对应关系，此与李爱群等［6］的单侧唇腭裂外鼻软骨的解剖结果相吻合，因此，必须在术中纠正鼻翼软骨的腹向错位，以矫正患侧鼻小柱过短，鼻尖区塌陷。纠正鼻翼软骨的远中向错位，以矫治鼻尖过宽、鼻翼塌陷、鼻尖扁平等畸形。纠正鼻翼软骨的尾向错位，以矫正患侧外鼻过长、鼻翼缘下垂、鼻翼软骨与鼻侧软骨之间的塌陷畸形。纠正鼻中隔软骨的错位，以矫治鼻背即鼻尖部的偏斜畸形。并将复位的诸软骨分别固定于相应的邻近正常组织上。鼻中隔软骨或“L”型硅胶支架的植入，很好地纠正了鼻尖的外形，鼻小柱的高度。这样，使术后的鼻唇部丰满生动、线条轮廓分明、立体感强。本组30例患者，其鼻畸形的主要表现为鼻小柱和鼻中隔向健侧偏斜，患侧鼻尖塌陷，尖牙区凹陷、鼻翼软骨低垂且发育不良等［7］。本组经验说明了利用综合方法矫治鼻畸形取得良好的效果，术后应用橡胶管支撑鼻孔，唇弓减张，保持伤口清洁等措施，对取得良好手术效果十分重要。总之，针对患者的不同情况，综合应用上述方法，可有效改善单侧唇裂继发鼻畸形。