2.4　手术计划的可行性

　　制定整形治疗方案时，一定要有这样一个观念：最理想的方案未必是可行的，因为其牵制因素相当多，既有医疗上的因素，也有社会和经济上的因素。我国是发展中国家，相当部分的患者，特别是农村患者经济状况的拮据是一个较为普遍的现象，对这部分患者，制定治疗方案时应尽可能简单易行，集中精力解决主要问题即可。对老年人及儿童患者要注意手术耐受性的问题，应本着“简化”的原则进行手术。此外，医生的技术水平和经验、医院的设备条件、麻醉的保障、护理的配套等也都要认真考虑。

　　3　一些基本的整形原理及手术设计

　　3.1　面部皮肤张力线及切口方向

　　面部皮肤张力线决定着皮纹的方向，因此在面部设计切口时，一定要对皮肤张力线的方向有精确的了解，切口应尽量与皮肤张力线的方向保持一致，就可以减少疤痕。关于面颈部皮肤张力线的方向见图2、3。常见部位切口的设计见图4。

图2　面部皮纹(正面)

图3　面部皮纹(侧面)

图4　面部切口设计

　　3.2　面部皮肤的皱纹

　　皮肤皱纹的产生和方向与年龄及皮肤张力线有着密切的关系。皱纹可以分为两大类，即动力性皱纹和重力性皱纹。前者是面部相应部位表情肌收缩牵拉皮肤移动的结果，如出现的额纹(抬头纹)、眉间纹(皱眉纹)、唇部竖纹、颈部斜纹等；而后者常见与上睑部、面下部、颏下部、颈部，主要是皮肤松弛以后，皮下区的组织(脂肪等)下垂移位所致。皮肤拉紧去皱术欲消除的主要是重力性皱纹。

　　3.3　关于SMAS的提出和新认识

　　SMAS(Superficial musculoaponeurotic system)是面部表浅肌肉腱膜系统的简称，最早由Mitz提出。当时认为SMAS是面部的独立层次，由连续的肌纤维和腱膜组成，并存在于面部的脂肪层中。它起自颈浅筋膜，向上越过颧弓与颞浅筋膜及帽状腱膜相连。向前经腮腺浅面到颊部，止于鼻唇沟，并与眼轮匝肌和额肌相连。而近年来的研究对SMAS又有一些新的认识，如认为：(1)SAMS不是存在于皮下脂肪层中，而是位于其深面；(2)在腮腺表面，SMAS筋膜与腮腺筋膜互相融合；(3)SAMS并非止于鼻唇沟，而是与口轮匝肌浅部相连等。这些认识的被证实，将有助于对皮肤提拉术式的研究和改进，如现在的SAMS折叠技术及游离SAMS瓣技术都是在基于对SAMS深入研究的基础上提出来的。

　　在面部的表情活动中，SAMS和表情肌如同一个功能结构单元，表情肌的收缩通过连接SAMS与真皮的垂直纤维传递到皮肤，从而产生各种面部表情。颈阔肌、眼轮匝肌、颧肌等表浅的表情肌均被SMAS从深浅两面包围。

　　3.4　颌面部结构的“哑区”

　　Ginester根据对大量的解剖实例研究后，提出了面部结构的“哑区”。所谓哑区是指在侧面部及颏部的两个区域中，一般情况没有面神经、面动脉及导管的分支经过，是手术的相对安全区(见图5)。在“哑区”内作切口相对安全。当然，人体的解剖变异相当多，所以“哑区”的“哑”只是相对的。

图5　面部结构“哑区”

　　3.5　关于“Z”形皮瓣的设计

　　“Z”形皮瓣是在颌面部整形手术中最常用的一种整复方法设计，使用得当，可获得相当满意的效果。“Z”形皮瓣的基本设计思想是延展共同边，还可改变直线疤痕的位置。经过计算，“Z”形瓣的尖角为60°时，可使共同边获得最大的延长(原长的1.73倍)，见图6。“Z”形瓣的角度大小可以根据需要调整，但最小不应小于30°。

图6　“Z”形皮瓣设计

　　3.6　关于“LLL”瓣的设计

　　“LLL”瓣是由Dufourmentel提出,适用于较大的类圆形皮肤缺损的创面关闭。“LLL”瓣的设计有数种类型，可根据需要选择(见图7)。

图7　“LLL”皮瓣设计

　　除以上所述外，由于整形手术对精确度要求很高，因此在诸如切开、分离、结扎、缝合等手术技巧方面及设备使用方面都有特殊的要求，应严格按要求去做，重视基本功的训练，经过长期的积累，才能真正做到刀下生花。