成人骨性反畸形的手术前后正畸
核心提示：
成人骨性反畸形的手术前后正畸
房 兵 邱蔚六 唐友盛
摘 要：目的：以本院近期收治10例骨性反的患者为例，介绍采用正畸-正颌手术联合治疗的手术前后正畸及术前的准备工作。方法：正畸主要是去代偿，矫正上下颌前牙唇舌倾斜，后牙的颊舌倾斜，排齐牙齿，协调上下牙弓，平整曲线，建立正颌术前良好的牙关系。术前准备主要是：术前电脑模拟手术，模拟外科，板制作。结果：正颌治疗后患者建立了良好的咬颌关系，协调的上下颌骨关系，获得面容的美观。 结论：治疗颌面部的骨性畸形，经过术前正畸-正颌手术-术后正畸的过程，其中每一步都很重要，术前电脑模拟手术，模型外科，板制作可以使正颌治疗更精确。
关键词：外科正畸；术前术后正畸；骨性反
中图分类号：R782.2
文献标识码：A
文章编号：1005-4979(1999)03-192-04
ORTHGNATHICS ON SKELETAL OVERBITE IN ADULT
FANG Bing, QIU Wei-liu, YUAN Wei-hua, TAN You-sheng,
SHENG Guo-fang, ZHU Min, ZHANG Hua, CHEN Jian-yu
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Shanghai Second Medical
University Affiliate 9th People’s Hospital
Abstract： Objective： Introduces a method of treatment skeletal overbite.Methods： Orthodontic-surgery treatment on skeletal overbite in adult, goals of orthodontics were removed compensation of upper and low anterior tooth, leveling spee’s cave, adjusting relationship upper and low dentition arch for intercasper bite after surgery. Goals of before surgery prepare were Visual Treatment Objective(OTV), mould surgery and making bit-plate.Results： patients get stability function of stomotognathicia, satisfactionery facial aethetic after treatment.Conclusion: oral and facial-maxillary deformity must treat by combining orthodontic and surgery, to completed coordinary function and aesthetic.
Key words: Orthgnathics; Overbite
成人严重的骨性反是由于下颌发育过度，也可伴有上颌发育不足，III类错的凹面畸形。该类畸形导致颜面的异常形态，和上下牙弓的代偿性错不能单独采用正畸的方法矫治，也不能单独采用正颌手术矫治，因为正畸改变生长量是有限的，依靠牙代偿无法矫正颜面的异常形态，而正颌手术在矫正了颌骨位置的关系以后，即造成上下牙弓更严重的不调，高的复发率，只有正颌-正畸联合治疗，才能达到形态和功能完善结合的治疗目的［1］，稳定的疗效。本文的目的是将作者采用正颌-正畸治疗的病例，进行总结和讨论。
1 临床资料
1.1 病例诊断
病例均为本院门诊就诊患者，要求矫正凹面畸形。经过本科外科医生和正畸医生的联合治疗组病例讨论会(Team治疗组)，根据患者的临床检查，模型分析，X线头影测量分析等资料，作出诊断，确定术前正畸计划，手术方法，即治疗目标。
1.2 病例资料
近期本科收治的反患者10例，其中9例女性，1例男性，年龄范围17～23岁，平均19．9岁。其中2例为上颌发育不足，采用改良Le Fort I上颌前徙术。2例下颌发育过度伴上颌发育不足，采用下颌升支矢状劈开后退加改良的上颌Le Fort I上颌前徙的双颌手术。6例下颌发育过度，采用下颌升支矢状劈开后退术，所有患者均术前正畸。有3例患者未做术后正畸。正畸治疗均采用方丝弓矫正技术，病例资料见表1。
表1 病例资料一览表
编号性别年龄畸形位置手术术前正畸术后正畸
1男17下颌下颌19
2女17上颌上颌158
3女20上颌上颌246
4女23双颌双颌248
5女20双颌双颌25
6女21下颌下颌1812
7女23下颌下颌2013
8女20下颌下颌20
9女18下颌下颌216
10女20下颌下颌98
2 步骤和方法
2.1 术前正畸
成人反患者口内常见的畸形有：上切牙唇倾，下切牙舌倾，上后牙颊倾，下后牙舌倾，上牙弓拥挤，上牙弓小于下牙弓。在所有病例手术前正畸包括以下内容。
2.1.1 缩窄上后牙弓宽度，扩大下后牙弓宽度。本文中所有患者均需要矫正后牙的倾斜，由于III类错关系，使下颌的后牙区基骨弓大于上颌后牙区基骨弓产生了牙的代偿，当手术将颌骨位置调整到正常时，后牙区成正锁因此在手术前必须将后牙长轴矫正。矫治的设计：①后牙作交互牵引，即在上颌磨牙颊侧和下颌磨牙舌侧粘接托槽和舌侧钮，用3／8橡皮圈进行交互牵引，每天更换一次。每两周取上下颌模型，将模型对位到术后位置，观察后牙咬合情况，若达到面接触后，即用方管带环，方丝控制后牙的长轴。②方管带环，方丝末段制作正轴角度。对不严重的后牙倾斜可在排挤牙列后，用方丝末端加正轴角度，两侧双尖牙之间用连续结扎，也可达到良好效果。在正轴期间仍然要取阶段模型，以控制正轴的程度。
2．1．2 矫正前牙代偿。在成人反中均存在前牙的代偿，上前牙唇倾、下前牙舌倾。在正颌术后，当上下颌骨关系正常时，上下前牙无正常的覆覆盖关系，前牙不能行切断功能，因此前牙去代偿矫正是非常重要的。本文中患者均有上下前牙代偿性倾斜，采用方丝弓矫治器进行矫正。在矫治中，应该注意上颌骨的基骨量与牙量的协调问题，如果上颌骨牙列拥挤，牙量大于基骨弓时，应考虑拔牙矫正，上颌拔除，利用间隙排齐牙列，内收竖直上切牙，使其排列到基骨弓顶，有正常倾斜角度。当上颌需要拔牙去代偿时，下颌也应相应的拔牙，以使上下牙弓的Botten指数正常。在本文中下颌拔牙利用间隙调整第一磨牙的位置，以使上下颌骨移动后，达到Angle’s中性关系。在上下前牙去代偿中，由于上前牙向舌侧移动。下前牙切缘向唇侧移动，造成更大的反覆盖，可能引起患者担心，这在治疗前应事先向患者交待清楚。
2.1.3 上下牙弓协调及调这一步骤是为了保证在正颌术后，上下牙弓之间有良好的尖凹对应关系，和前后牙正常的覆覆盖。本文中采用在每一个治疗阶段后取模型进行研究，将上下颌模型拼对至手术后的位置，观察上下牙列前牙段的弧度和尖牙之间的宽度是否协调，后牙段的宽度，第一磨牙的关系是否协调，个别牙尖是否超出或底于平面。根据发现的问题，在弓丝相应部位制作不同的曲或一些辅助弓作个别牙调整，也可用多个水平曲对个别牙作三维的调整。
2.2 术前准备
通过各阶段模型的拼对观察，达到上下牙弓协调，前后牙的代偿已去除时，可进行正颌术前准备。
2.2.1 VTO预测(电脑模拟手术)：本文中患者均在正畸前后进行VTO预测(Visual Treatment Objective)。其是通过一套电脑系统，将患者的头颅定位侧位片和同样的定位侧位头像输入电脑，进行配准重叠，然后模拟手术。上下颌骨可在矢状和垂直方向作二维的移动和旋转。当骨块移动到理想位置后，软组织再按一定比例覆盖在颌骨表面，得到患者术后的侧位像片。电脑手术可反复进行，直到得到患者和医生满意的侧貌。正畸前的VTO可提供最佳侧貌时，颌骨移动的数据，指导正畸中各阶段模型的拼对位置。避免盲目移动颌骨造成的容貌不佳或咬不佳。正畸后、手术前的VTO预测，可提供更精确的骨块移动距离和角度，指导模型外科和实际手术。
2.2.2 模型外科：①取上下颌模型，硬石膏灌模。②用面弓从患者口内记录上颌骨相对于颅底的关系，将其转移至Hanas架上。③架的髁突长轴角度定为平均值10°，髁导斜度与患者切导斜度相同。④用记录上下颌骨关系的咬合蜡片确定下颌骨的位置。⑤分别在上下颌模型上刻划五条垂线：经过中线，尖牙，第一磨牙近中颊尖，记录好每一条垂线从牙尖至架底板的垂直距离，中线至架前方切导针的水平距离。作好以上准备之后，可在VTO预测获得的数据指导下，将上下颌模型移动到理想位置，固定好。然后在架上做简单的前伸，和侧向运动，找出明显的干扰，做适当调磨，调磨的牙尖应标记，以指导在患者的口内磨改。
2.2.3 板：在完成模型外科后，将上下颌模型离开1mm左右。用2mm宽、2mm厚的蜡条沿牙弓颊舌侧的外形高声线贴紧牙面粘牢，注意在外展隙和邻间隙之间的倒凹应用蜡充满，使每个牙齿牙尖及切缘裸露约1.5mm左右。在裸露的牙面涂分离剂。将面团早期的自凝塑胶形成一马蹄形条索，放于颌面，闭合上下牙，冒出蜡条以外的多余塑胶，可用蜡刀去除，也可将其取出，用剪刀修剪整齐，再放入上下牙之间咬合。用橡皮圈将架的上下部分固定，待自凝塑胶凝固后取出打磨备用。
2.2.4 弓丝制作：用0.18″×0.25″Edgewise方丝，弯曲成牙弓形态，用0.6mm直径铜丝在每个托槽之间焊接一个约3mm长的牵引杆，然后将弓线就位入槽沟，钢丝结扎。
2.3 术后正畸及保持
由于本文中正颌手术应用微型钛板固定，所以术后4周拆除颌间结扎，但保留牵引弓丝，作III类牵引。
术后三个月开始正畸。本文中除去三个患者由于是外地病人，其它均进行术后正畸。术后正畸的目的主要是保持手术效果，进一步协调上下牙弓形状，矫正个别牙的轻微扭转，高位或底位。最后设计相应的美学弓，达到稳定、协调、舒适的咬关系。矫治器应用方丝弓矫治器，常规III类牵引。术后正畸时间是6～13个月，平均8.7个月，术后正畸结束后，常规保持器保持。
3 典型病例
王某，女，23岁，因凹面畸形就诊。通过本院的Team治疗组讨论会，检查显示反，反覆盖7mm，反覆2mm。上颌第一、第二磨牙颊向倾斜，下颌第一、二磨牙舌倾，上前牙长轴角度113°，下切牙长轴85°。上牙弓尖牙唇颊位，拥挤5mm。下切牙轻度拥挤。头颅侧位片显示，上颌发育不足，下颌发育过度。
术前正畸：拔牙，后牙交互牵引竖直牙齿长轴，继用Edgewise矫治器，排齐上下牙弓，竖直上下切牙，调整下颌第一磨牙位置并保持上下后牙长轴稳定，矫正前牙唇舌向代偿性倾斜，关闭间隙。23个月后完成正畸治疗。在正畸前VTO预测的基础上，再做一次VTO预测，指导模型外科，制作板。术后第4周拆去颌间结扎，换III类牵引。术后3个月正畸治疗，精细调整8个月，然后保持。随访1年，疗效良好，治疗前后咬及侧貌像见附图。
治疗前 治疗后
治疗前后咬
治疗前 治疗后
治疗前后侧貌
附图 患者治疗前后侧貌及咬
4 讨论
4.1 成人的骨性畸形需要联合治疗
成人的颅面骨性畸形的矫治，仅通过外科手术，不可能达到理想的效果。本文中的患者通过术前正畸，有以下益处：①手术时，上下颌骨进行整块移动，可避免将颌骨分块而造成的手术创伤过大，颌骨原有的应力结构被改变。②避免术中过度调磨有干扰的牙尖，或拔除无法调磨的干扰牙，保护牙体及牙列完整。③术中骨块平稳滑动，术后有广泛的尖凹锁结，保证治疗效果的稳定性，保护颞下颌关节和口颌系统神经肌肉反射环的健康。使患者有协调，舒适的咀嚼，颜面和牙列的美观。
本文中的患者全部伴有前后牙代偿性错，3/5的病例(6例)伴有上牙例拥挤，1/5病例(2例)伴有下牙列拥挤，其它还伴有个别牙高位，扭转。若单纯外科矫正，虽然恢复了颌骨的正常关系，却造成垂直或水平开，后牙正锁等障碍，位不稳定［2］。因此必须术前正畸。
4.2 VTO预测的重要
电脑预测应用于外科正畸是一重大的进步［3］。可指导正畸医生，在达到患者最佳侧貌时的颌骨关系下，进行术前正畸，也就是说在正畸前我们可以通过VTO预测系统找到最适合的上下颌骨移动距离［4］，然后根据这一数据固定术后颌骨位置关系，以此为治疗目标进行上下牙弓的调整。这样才能既矫正了错，又达到患者最佳的美貌效果。这才是外科正畸的宗旨。本文中所有病例治疗计划均通过VTO预测进行制定。
4.3 术后正畸的重要性
手术后，上下颌骨的空间位置发生了变化，但软组织的记忆改建需要较长的时间，其内部应力有使骨块回到原来位置的趋势。另外，上下牙列改变咬关系以后，存在着一些小的不协调。在本文的病例中，应用Edgewise矫治器加常规III类牵引和一些局部曲、弹簧对牙弓进行细微调整。以保持治疗效果的稳定。
作者简介：房 兵(1963-)，女，主治医师，正畸博士
作者单位：上海第二医科大学附属第九人民医院口腔颌面外科(200011)
参考文献：
［1］ Bell WH, Greekmore TD, Alexander RG. Surgical correction of the long-face syndroms. Am J Orthod, 1977,71:40.
［2］ 陈扬熙，罗颂椒，王大章等.外科矫正骨型下颌后缩畸形的术前术后正畸治疗.华西口腔医学杂志，1997，15(1)：31.
［3］ 张 桦，唐友盛，夏 炯等.应用计算机面像预测系统评价正颌手术效果.上海口腔医学，1998，Vol.7.No.3：150.
［4］ Poulton Dr, Ware WH, Bauntincls, et al. Surgical mandibular acvancement studied with computed-aided cephalometrics. Am J Orthod, 1979,76:121.
房 兵 邱蔚六 唐友盛
摘 要：目的：以本院近期收治10例骨性反的患者为例，介绍采用正畸-正颌手术联合治疗的手术前后正畸及术前的准备工作。方法：正畸主要是去代偿，矫正上下颌前牙唇舌倾斜，后牙的颊舌倾斜，排齐牙齿，协调上下牙弓，平整曲线，建立正颌术前良好的牙关系。术前准备主要是：术前电脑模拟手术，模拟外科，板制作。结果：正颌治疗后患者建立了良好的咬颌关系，协调的上下颌骨关系，获得面容的美观。 结论：治疗颌面部的骨性畸形，经过术前正畸-正颌手术-术后正畸的过程，其中每一步都很重要，术前电脑模拟手术，模型外科，板制作可以使正颌治疗更精确。
关键词：外科正畸；术前术后正畸；骨性反
中图分类号：R782.2
文献标识码：A
文章编号：1005-4979(1999)03-192-04
ORTHGNATHICS ON SKELETAL OVERBITE IN ADULT
FANG Bing, QIU Wei-liu, YUAN Wei-hua, TAN You-sheng,
SHENG Guo-fang, ZHU Min, ZHANG Hua, CHEN Jian-yu
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Shanghai Second Medical
University Affiliate 9th People’s Hospital
Abstract： Objective： Introduces a method of treatment skeletal overbite.Methods： Orthodontic-surgery treatment on skeletal overbite in adult, goals of orthodontics were removed compensation of upper and low anterior tooth, leveling spee’s cave, adjusting relationship upper and low dentition arch for intercasper bite after surgery. Goals of before surgery prepare were Visual Treatment Objective(OTV), mould surgery and making bit-plate.Results： patients get stability function of stomotognathicia, satisfactionery facial aethetic after treatment.Conclusion: oral and facial-maxillary deformity must treat by combining orthodontic and surgery, to completed coordinary function and aesthetic.
Key words: Orthgnathics; Overbite
成人严重的骨性反是由于下颌发育过度，也可伴有上颌发育不足，III类错的凹面畸形。该类畸形导致颜面的异常形态，和上下牙弓的代偿性错不能单独采用正畸的方法矫治，也不能单独采用正颌手术矫治，因为正畸改变生长量是有限的，依靠牙代偿无法矫正颜面的异常形态，而正颌手术在矫正了颌骨位置的关系以后，即造成上下牙弓更严重的不调，高的复发率，只有正颌-正畸联合治疗，才能达到形态和功能完善结合的治疗目的［1］，稳定的疗效。本文的目的是将作者采用正颌-正畸治疗的病例，进行总结和讨论。
1 临床资料
1.1 病例诊断
病例均为本院门诊就诊患者，要求矫正凹面畸形。经过本科外科医生和正畸医生的联合治疗组病例讨论会(Team治疗组)，根据患者的临床检查，模型分析，X线头影测量分析等资料，作出诊断，确定术前正畸计划，手术方法，即治疗目标。
1.2 病例资料
近期本科收治的反患者10例，其中9例女性，1例男性，年龄范围17～23岁，平均19．9岁。其中2例为上颌发育不足，采用改良Le Fort I上颌前徙术。2例下颌发育过度伴上颌发育不足，采用下颌升支矢状劈开后退加改良的上颌Le Fort I上颌前徙的双颌手术。6例下颌发育过度，采用下颌升支矢状劈开后退术，所有患者均术前正畸。有3例患者未做术后正畸。正畸治疗均采用方丝弓矫正技术，病例资料见表1。
表1 病例资料一览表
编号性别年龄畸形位置手术术前正畸术后正畸
1男17下颌下颌19
2女17上颌上颌158
3女20上颌上颌246
4女23双颌双颌248
5女20双颌双颌25
6女21下颌下颌1812
7女23下颌下颌2013
8女20下颌下颌20
9女18下颌下颌216
10女20下颌下颌98
2 步骤和方法
2.1 术前正畸
成人反患者口内常见的畸形有：上切牙唇倾，下切牙舌倾，上后牙颊倾，下后牙舌倾，上牙弓拥挤，上牙弓小于下牙弓。在所有病例手术前正畸包括以下内容。
2.1.1 缩窄上后牙弓宽度，扩大下后牙弓宽度。本文中所有患者均需要矫正后牙的倾斜，由于III类错关系，使下颌的后牙区基骨弓大于上颌后牙区基骨弓产生了牙的代偿，当手术将颌骨位置调整到正常时，后牙区成正锁因此在手术前必须将后牙长轴矫正。矫治的设计：①后牙作交互牵引，即在上颌磨牙颊侧和下颌磨牙舌侧粘接托槽和舌侧钮，用3／8橡皮圈进行交互牵引，每天更换一次。每两周取上下颌模型，将模型对位到术后位置，观察后牙咬合情况，若达到面接触后，即用方管带环，方丝控制后牙的长轴。②方管带环，方丝末段制作正轴角度。对不严重的后牙倾斜可在排挤牙列后，用方丝末端加正轴角度，两侧双尖牙之间用连续结扎，也可达到良好效果。在正轴期间仍然要取阶段模型，以控制正轴的程度。
2．1．2 矫正前牙代偿。在成人反中均存在前牙的代偿，上前牙唇倾、下前牙舌倾。在正颌术后，当上下颌骨关系正常时，上下前牙无正常的覆覆盖关系，前牙不能行切断功能，因此前牙去代偿矫正是非常重要的。本文中患者均有上下前牙代偿性倾斜，采用方丝弓矫治器进行矫正。在矫治中，应该注意上颌骨的基骨量与牙量的协调问题，如果上颌骨牙列拥挤，牙量大于基骨弓时，应考虑拔牙矫正，上颌拔除，利用间隙排齐牙列，内收竖直上切牙，使其排列到基骨弓顶，有正常倾斜角度。当上颌需要拔牙去代偿时，下颌也应相应的拔牙，以使上下牙弓的Botten指数正常。在本文中下颌拔牙利用间隙调整第一磨牙的位置，以使上下颌骨移动后，达到Angle’s中性关系。在上下前牙去代偿中，由于上前牙向舌侧移动。下前牙切缘向唇侧移动，造成更大的反覆盖，可能引起患者担心，这在治疗前应事先向患者交待清楚。
2.1.3 上下牙弓协调及调这一步骤是为了保证在正颌术后，上下牙弓之间有良好的尖凹对应关系，和前后牙正常的覆覆盖。本文中采用在每一个治疗阶段后取模型进行研究，将上下颌模型拼对至手术后的位置，观察上下牙列前牙段的弧度和尖牙之间的宽度是否协调，后牙段的宽度，第一磨牙的关系是否协调，个别牙尖是否超出或底于平面。根据发现的问题，在弓丝相应部位制作不同的曲或一些辅助弓作个别牙调整，也可用多个水平曲对个别牙作三维的调整。
2.2 术前准备
通过各阶段模型的拼对观察，达到上下牙弓协调，前后牙的代偿已去除时，可进行正颌术前准备。
2.2.1 VTO预测(电脑模拟手术)：本文中患者均在正畸前后进行VTO预测(Visual Treatment Objective)。其是通过一套电脑系统，将患者的头颅定位侧位片和同样的定位侧位头像输入电脑，进行配准重叠，然后模拟手术。上下颌骨可在矢状和垂直方向作二维的移动和旋转。当骨块移动到理想位置后，软组织再按一定比例覆盖在颌骨表面，得到患者术后的侧位像片。电脑手术可反复进行，直到得到患者和医生满意的侧貌。正畸前的VTO可提供最佳侧貌时，颌骨移动的数据，指导正畸中各阶段模型的拼对位置。避免盲目移动颌骨造成的容貌不佳或咬不佳。正畸后、手术前的VTO预测，可提供更精确的骨块移动距离和角度，指导模型外科和实际手术。
2.2.2 模型外科：①取上下颌模型，硬石膏灌模。②用面弓从患者口内记录上颌骨相对于颅底的关系，将其转移至Hanas架上。③架的髁突长轴角度定为平均值10°，髁导斜度与患者切导斜度相同。④用记录上下颌骨关系的咬合蜡片确定下颌骨的位置。⑤分别在上下颌模型上刻划五条垂线：经过中线，尖牙，第一磨牙近中颊尖，记录好每一条垂线从牙尖至架底板的垂直距离，中线至架前方切导针的水平距离。作好以上准备之后，可在VTO预测获得的数据指导下，将上下颌模型移动到理想位置，固定好。然后在架上做简单的前伸，和侧向运动，找出明显的干扰，做适当调磨，调磨的牙尖应标记，以指导在患者的口内磨改。
2.2.3 板：在完成模型外科后，将上下颌模型离开1mm左右。用2mm宽、2mm厚的蜡条沿牙弓颊舌侧的外形高声线贴紧牙面粘牢，注意在外展隙和邻间隙之间的倒凹应用蜡充满，使每个牙齿牙尖及切缘裸露约1.5mm左右。在裸露的牙面涂分离剂。将面团早期的自凝塑胶形成一马蹄形条索，放于颌面，闭合上下牙，冒出蜡条以外的多余塑胶，可用蜡刀去除，也可将其取出，用剪刀修剪整齐，再放入上下牙之间咬合。用橡皮圈将架的上下部分固定，待自凝塑胶凝固后取出打磨备用。
2.2.4 弓丝制作：用0.18″×0.25″Edgewise方丝，弯曲成牙弓形态，用0.6mm直径铜丝在每个托槽之间焊接一个约3mm长的牵引杆，然后将弓线就位入槽沟，钢丝结扎。
2.3 术后正畸及保持
由于本文中正颌手术应用微型钛板固定，所以术后4周拆除颌间结扎，但保留牵引弓丝，作III类牵引。
术后三个月开始正畸。本文中除去三个患者由于是外地病人，其它均进行术后正畸。术后正畸的目的主要是保持手术效果，进一步协调上下牙弓形状，矫正个别牙的轻微扭转，高位或底位。最后设计相应的美学弓，达到稳定、协调、舒适的咬关系。矫治器应用方丝弓矫治器，常规III类牵引。术后正畸时间是6～13个月，平均8.7个月，术后正畸结束后，常规保持器保持。
3 典型病例
王某，女，23岁，因凹面畸形就诊。通过本院的Team治疗组讨论会，检查显示反，反覆盖7mm，反覆2mm。上颌第一、第二磨牙颊向倾斜，下颌第一、二磨牙舌倾，上前牙长轴角度113°，下切牙长轴85°。上牙弓尖牙唇颊位，拥挤5mm。下切牙轻度拥挤。头颅侧位片显示，上颌发育不足，下颌发育过度。
术前正畸：拔牙，后牙交互牵引竖直牙齿长轴，继用Edgewise矫治器，排齐上下牙弓，竖直上下切牙，调整下颌第一磨牙位置并保持上下后牙长轴稳定，矫正前牙唇舌向代偿性倾斜，关闭间隙。23个月后完成正畸治疗。在正畸前VTO预测的基础上，再做一次VTO预测，指导模型外科，制作板。术后第4周拆去颌间结扎，换III类牵引。术后3个月正畸治疗，精细调整8个月，然后保持。随访1年，疗效良好，治疗前后咬及侧貌像见附图。
治疗前 治疗后
治疗前后咬
治疗前 治疗后
治疗前后侧貌
附图 患者治疗前后侧貌及咬
4 讨论
4.1 成人的骨性畸形需要联合治疗
成人的颅面骨性畸形的矫治，仅通过外科手术，不可能达到理想的效果。本文中的患者通过术前正畸，有以下益处：①手术时，上下颌骨进行整块移动，可避免将颌骨分块而造成的手术创伤过大，颌骨原有的应力结构被改变。②避免术中过度调磨有干扰的牙尖，或拔除无法调磨的干扰牙，保护牙体及牙列完整。③术中骨块平稳滑动，术后有广泛的尖凹锁结，保证治疗效果的稳定性，保护颞下颌关节和口颌系统神经肌肉反射环的健康。使患者有协调，舒适的咀嚼，颜面和牙列的美观。
本文中的患者全部伴有前后牙代偿性错，3/5的病例(6例)伴有上牙例拥挤，1/5病例(2例)伴有下牙列拥挤，其它还伴有个别牙高位，扭转。若单纯外科矫正，虽然恢复了颌骨的正常关系，却造成垂直或水平开，后牙正锁等障碍，位不稳定［2］。因此必须术前正畸。
4.2 VTO预测的重要
电脑预测应用于外科正畸是一重大的进步［3］。可指导正畸医生，在达到患者最佳侧貌时的颌骨关系下，进行术前正畸，也就是说在正畸前我们可以通过VTO预测系统找到最适合的上下颌骨移动距离［4］，然后根据这一数据固定术后颌骨位置关系，以此为治疗目标进行上下牙弓的调整。这样才能既矫正了错，又达到患者最佳的美貌效果。这才是外科正畸的宗旨。本文中所有病例治疗计划均通过VTO预测进行制定。
4.3 术后正畸的重要性
手术后，上下颌骨的空间位置发生了变化，但软组织的记忆改建需要较长的时间，其内部应力有使骨块回到原来位置的趋势。另外，上下牙列改变咬关系以后，存在着一些小的不协调。在本文的病例中，应用Edgewise矫治器加常规III类牵引和一些局部曲、弹簧对牙弓进行细微调整。以保持治疗效果的稳定。
作者简介：房 兵(1963-)，女，主治医师，正畸博士
作者单位：上海第二医科大学附属第九人民医院口腔颌面外科(200011)
参考文献：
［1］ Bell WH, Greekmore TD, Alexander RG. Surgical correction of the long-face syndroms. Am J Orthod, 1977,71:40.
［2］ 陈扬熙，罗颂椒，王大章等.外科矫正骨型下颌后缩畸形的术前术后正畸治疗.华西口腔医学杂志，1997，15(1)：31.
［3］ 张 桦，唐友盛，夏 炯等.应用计算机面像预测系统评价正颌手术效果.上海口腔医学，1998，Vol.7.No.3：150.
［4］ Poulton Dr, Ware WH, Bauntincls, et al. Surgical mandibular acvancement studied with computed-aided cephalometrics. Am J Orthod, 1979,76:121.
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