摘　要：目的:探讨外科与正畸联合治疗骨性安氏Ⅱ类错的方法和特点。方法:总结分析近年来经外科与正畸联合治疗的骨性安氏Ⅱ类错病例22例,介绍典型病例治疗过程,着重讨论拔牙时机、术前后正畸治疗特点及术式选择。结果:本研究22例患者经联合治疗后,颌骨关系正常,牙弓形态及曲线正常,牙排列整齐,咬合关系好,面形及功能均获明显改善,疗效满意。结论:外科与正畸联合治疗是改正成人骨性安氏Ⅱ类错的有效方法,正确的术式选择及合理的正畸治疗是治疗成功的关键。

Treatment of Skeletal Class Ⅱ Malocclusion by Orthodontic and Surgical Means

Wang Xin　Li Xiaobing　Chen Kaiyun, et al

　　（College of Stomatology, West China University of Medical Sciences）

　　Abstract：Objective：Skeletal class Ⅱ malocclusion is often occurred in Oriental and Black. It is difficult to gain the ideal treatment objective either using the orthognathic surgery or orthodontic treatment alone. However, the combined orthodontic and surgical treatment can reach it, so we investigate the methods and characteristics of combined orthodontic and surgical treatment in skeletal class Ⅱ malocclusion.Methods: We analyzed the recent 22 cases with skeletal class Ⅱ malocclusion in Hospital of Stomatology, West China University of Medical Sciences with 7 male and 15 female from 20 to 30 years old. In the study, we discussed the time of extraction, the peculiarity of orthodontic treatment and the selection of surgery type.Results: After the combined orthodontic and surgical treatment, all the patients regained satisfactory face appearance and function. The selection of surgery type is decided by the skeletal characteristics of malocclusion (the malformation degree and the position). The upper first premolars were extracted before the orthodontic treatment for the purpose of better curing of surface of the skeletal wound. And the pre and post-surgical orthodontic treatment were very important and necessary to regain the ideal face appearance and function.Conclusion: The combined orthodontic and surgical treatment is an efficient way to cure skeletal class Ⅱ malocclusion. Suitable orthognathic surgery and rational orthodontic treatment are important to treat adult skeletal class Ⅱ malocclusion.

　　Key words：skeletal class Ⅱ malocclusion combined orthodontic and surgical treatment pre and post-surgical orthodontic treatment▲

　　骨性安氏Ⅱ类错在东方人及黑人中较常见。畸形严重者,单纯采用正颌外科手术或正畸治疗难以达到理想治疗目标,而两种方法结合常可获得满意的疗效^［1］。本文回顾性地对骨性安氏Ⅱ类错的外科与正畸联合治疗方法及特点进行讨论。

　　1　临床资料

　　本组资料系华西医科大学口腔医院正畸科1991～1999年收治的骨性安氏Ⅱ类错患者22例,男7例,女15例,年龄20～30岁。主要临床特征为开唇露齿,上颌骨前分发育过度或上前牙及齿槽突明显前突,下颌骨发育不足,或伴有颏后缩。前牙可为深覆盖、深覆、开。后牙多为远中关系。纳入标准:①经临床检查、模型及X线头影测量分析确诊为骨性安氏Ⅱ类错的患者;②具备手术适应证(年龄、畸形程度、局部及全身健康状况、经济条件等)。

　　2　治疗计划及方法

　　22例患者均安排外科和正畸科专家会诊,确定手术可行性、术式方案(单颌或双颌术)及术前后正畸治疗重点应解决的问题,并估计疗效^［2］。

　　2.1　术前正畸治疗

　　所有患者术前采用方丝弓矫治技术排齐前牙,平整曲线,协调牙弓形态。22例患者术前拔牙者居多(19例)。行上颌前分骨切开后退术的患者,常在治疗前拔除。上颌拔牙隙主要用于手术后退上颌前部骨段^［3］。术前正畸治疗可在磨牙颊面管前弯制附欧米加曲的弓丝,维持上牙弓长度,防止拔牙隙缩小。下颌拔牙隙多用于下切牙内收去代偿、曲线改正及下磨牙近中移动。行下颌升支矢状骨劈开前徙术的患者^［4］,常在治疗前拔除下颌第三磨牙。此外,上牙弓前分较窄的患者,术前正畸治疗中适当扩大牙弓前段(用固定矫治器或活动矫治器)^［5］。以便手术后退上颌前部骨段后,上下牙弓宽度匹配。

　　2.2　术前准备

　　2.2.1　模型外科分析 在术前研究模型上进行外科手术模拟实验(模型切断、拼对及固定),分析骨段在三维空间的移动效果,为外科医生确定术中骨段移动的方位和距离提供参考。

　　2.2.2　微机辅助分析预测疗效 在微机上对头影X线片及侧貌照片进行模拟手术图像分析,为正颌外科手术提供设计方案并预测术后软硬组织侧貌的变化。

　　2.2.3　预备手术固定装置 手术切开后的骨段需借助特殊的装置进行定位、固定,以保证骨断端愈合良好及关系的稳定。该装置包括带垂直牵引钩(曲)的唇弓及定位导板。将模型外科拼对后的模型上架,在预定的术后关系位置上完成唇弓及板的制作。

　　2.3　手术方法

　　本研究患者采用上颌前部骨切开术16例,上颌Le FortⅠ型骨切开术3例,下颌升支矢状骨劈开前徙术3例,辅助颏成形术5例。

　　2.4　术后正畸治疗

　　术后戴用固定装置的时间因术式不同而异。行上颌前部骨切开术已采用骨内坚固内固定者,只需固定1～2周。固定装置拆除后,换正畸细圆丝或方丝进行术后正畸治疗。此阶段除继续协调上下牙弓宽度外,重点是精细调整咬合及过度矫治,可用各类弹力牵引及调的方法,建立良好、稳定的关系。

　　2.5　疗效及保持

　　本研究22例患者经外科与正畸联合治疗后颌骨关系正常,牙弓形态及曲线正常,牙排列整齐,咬合关系好,面形明显改善,疗效满意。主动矫治结束后,观察半年,若无复发倾向,则可拆除固定矫治器,戴Hawley氏保持器(或功能性前导装置),保持疗效。同时取治疗结束模型,摄面像及头侧位X线片,评价治疗效果,定期随访。

　　3　典型病例

　　王某,女,21岁,因前牙前突要求治疗。临床查见开唇露齿,微笑时上颌牙龈明显暴露。侧面观下颌角大,颏明显后缩。口内双牙弓前突、覆Ⅱ°,远中。X线片示,骨性上颌前突,下颌发育不足,下前牙代偿性唇倾。术前拔,用方丝弓矫治器维持上颌拔牙隙、平整曲线、内收下切牙、前移下磨牙并关闭下颌间隙。手术方法为上颌前部骨切开术,骨段后退并上移,辅助颏成形术,使颏部前移。术后调整咬合,保持。术前正畸治疗11个月,术后正畸治疗5个月。随访1年。患者面形明显改变,露齿正常,效果满意。治疗前后X线头影测量结果见表1。面像见图1～3。

表1 患者治疗前后X线头影测量结果

测量项目	治疗前	治疗后
SNA(度)	87	83
SNB(度)	74	76
N-A-Pog(度)	28	11
U1-L1(度)	102	118
U1-SN(度)	75	79
L1-MP(度)	105	100
N′Pg′-FH(度)	80	89
鼻唇角(度)	99	115
上唇-EP(mm)	10	1
下唇-EP(mm)	15.5	2.5
颏唇沟深(mm)	-2	3

图1 患者面像左治疗前右治疗后

图2 患者咬合像 左治疗前右治疗后

图3 治疗前后头影重叠图

　　4　讨 论

　　4.1 术式选择

　　骨性安氏Ⅱ类错行外科手术的目的是解决上下颌骨矢状向、垂直向及水平向关系不调。术式的选择与错的骨性特征有关。临床常见骨性畸形分为3类。第一类是骨性上颌前突,下颌基本正常,可选上颌前部骨切开术或Le FortⅠ型骨切开术。若畸形主要在上颌前部,则首选上颌前部骨切开术,单纯行此手术,可在骨内坚固内固定的基础上,用固定装置短期固定上颌骨,患者进食较方便。第二类是骨性下颌后缩(小下颌),上颌正常,常选下颌升支矢状劈开前徙术。第三类是骨性上颌前突伴骨性下颌后缩,常需选择双颌手术。上述三类畸形如伴有颏后缩,需辅助进行颏成形术。

　　4.2　拔牙时机

　　骨性安氏Ⅱ类错的外科与正畸联合治疗分拔牙治疗和非拔牙治疗。畸形在上颌前部时,选上颌前部骨切开术后退上颌前部骨段,常需拔除。拔牙时机的选择很重要。笔者主张在正畸治疗前拔除。认为提前拔牙可让拔牙窝先行骨质修复,术后骨断端的骨接触面大,有利于骨断面愈合。相反,若在术中拔牙,骨断面上牙槽窝骨质空缺将影响两断端的接触,加之术后局部血运障碍可造成骨愈合不良或延迟愈合。同理,在行下颌升支矢状骨劈开前徙术时,若有第三磨牙(已萌或阻生),也应在正畸治疗前拔除,有利于术中固定及骨创面愈合^［6］。

　　4.3　术前后正畸治疗

　　骨性安氏Ⅱ类错要恢复良好的形态和功能,除用手术方法移动骨段来改善颌骨关系之外,不可忽视手术前后正畸治疗的重要作用^［7］。尽管错的机制可能不同,但治疗原则是一致的。手术前后正畸治疗的重点是:①去代偿治疗,包括去除牙齿的代偿性错位或倾斜;去除牙弓的代偿性狭窄;去除曲度的代偿性增大;②协调牙弓,包括手术切口前后段牙弓的协调及上下牙弓的协调。③咬合调整,包括去除干扰,前牙覆、覆盖及后牙关系的调整。此外,行下颌升支矢状骨劈开前徙术的病例,因需进行适当的颌间固定,术后应加强颞颌关节的功能训练,嘱患者进行主动性张口训练,改善开口度,减少继发性颞颌关节症状^［8］。■

　　 参考文献：

　　［1］Bell WH, Jacobs JD, Legan HL. Treatment of class Ⅱ deep bite by orthodontic and surgical means. Am J Orthod, 1984,85(1):1～20

　　［2］Lines DA, Steinhauser EW. Diagnosis and treatment planning in surgical orthodontic therapy. Am J Orthod, 1974,66(4):378～397

　　［3］Barton PR. The treatment of class Ⅱ facial deformity Segmental Surgery. Br J Oral surg, 1973,10(3):265～270

　　［4］王大章,李声伟.改进的经口内下颌升支矢状骨劈开术——一种合理的小下颌畸形矫正术.华西口腔医学杂志,1986,4(1):81～85

　　［5］陈扬熙,罗颂椒,王大章,等.外科矫正骨型下颌后缩畸形的术前术后正畸治疗.华西口腔医学杂志,1997,15(1):31～33

　　［6］罗颂椒,陈扬熙,王大章,等.外科-正畸矫治下颌骨型畸形手术前、后的正畸治疗.华西口腔医学杂志,1990,8(4):267～271

　　［7］周彦恒,傅民魁,冯江生,等.成人骨型AngleⅢ类错正颌外科的术前术后正畸治疗.口腔正畸学杂志,1994,1(4):167～169

　　［8］O′Ryan F, Epker BN. Surgical orthodontics and the temporomandibular joint. Am J orthod, 1983,83:408～427