[摘要]目的  发育性下颌骨不对称畸形是常见的牙颌面畸形之一，临床治疗难以取得满意疗效。通过对发育性下颌骨不对称畸形治疗的回顾性研究，探讨正颌手术和正畸联合矫治对于提高疗效、减少复发的临床意义。方法  按术前正畸一正颌手术一术后正畸的模式，对58例发育性下颌骨不对称畸形患者进行矫治，行单颌手术、双颌手术、颌骨整形、颏成形术、牵引成骨术共计82例次，设计三级疗效评定标准对手术效果进行评价。结果  经过正畸、正颌联合矫治的发育性下颌骨不对称畸形58例，满意53例(91.4％)，基本满意4例(6.9％)，不满意l例(1.7％)，该例经二次手术得以矫正。结论  发育性下颌骨不对称畸形的矫治必须坚持正颌与正畸的紧密配合，通过严格的术前术后正畸，可达到改善面形、恢复胎关系、提高矫治效果，减少畸形复发的目的。

    [关键词]  发育性；  下颌骨；  畸形；  正颌外科；正畸

    下颌不对称畸形是常见的牙颌面畸形之一，系指颜面部下1/3的歪斜。临床表现既有冠状位畸形，又有矢状位畸形，有的还有中线、胎平面偏斜及颞下颌关节症状，影响颜面美观和咬合功能。诊断、矫治设计和治疗都较困难。 1990-2002年，我科对58例发育性下颌不对称畸形患者(其中不包括单侧髁状突肥大)进行正畸和正颌联合矫治，效果较好，现报告如下。

    资料和方法

    一、一般资料

    本组共58例。其中男性26例，最大年龄32岁，最小17岁；女性32例，最大年龄38岁，最小16岁。本组平均年龄23.51岁。58例中下颌左偏畸形29例；右偏畸形29例，单侧下颌骨发育过度47例，发育不足11例。

    二、治疗方法

    1．临床与X线检查：本组患者术前均经过颌面外科和正畸科的临床检查，设颅面部正中线，比较两侧颜面的对称性；在检查胎关系时，单侧下颌发育过度一般是下前牙中线偏向健侧，后牙患侧为近中胎关系，健侧为中性胎，在健侧前磨牙区或后牙区为反胎或开胎，而单侧发育不全的病例则相反。术前拍摄X线片，包括下颌曲面断层片、颞下颌关节侧位片、头颅定位正侧位片，头影测量分析以头颅定位正位片为主，进行测量分析，以确定不对称畸形的部位和程度，结合临床检查进行诊断和拟定手术方案。

    2．术前正畸：术前正畸主要是消除胎干扰建立新的胎关系以利于施术。采用方丝弓、直丝弓固定矫治技术，解除牙列拥挤及个别牙错位，排齐牙列，协调上下牙弓宽度，平整Spee曲线，矫正牙长轴代偿性倾斜及移动牙齿留出所需的牙间隙以便截骨。

    3．模型外科：通过模型外科从三维方向了解颌骨移动术后关颌系的变化。拟采用单颌手术的病例，可选择非解剖式胎架，而对胎平面倾斜行双颌手术者，则采用解剖式胎架完成模型外科，制作胎板与术后固定装置。

    4．手术方式：根据患者的具体畸形类型、部位，采用不同的手术方法。一般应用双侧下颌升支手术，包括下颌升支矢状劈开截骨术(sagittal split ramus osteotomy，SSRO)、经口腔下颌升支垂直截骨术(intraoral vertical ramus osteotomy，IVRO)摆正下颌骨；有时加用颏成形术、下颌骨下缘修整术；对胎平面倾斜的患者，则采用双颌手术，通常先行Le Fort I型截骨术，对提高胎平面侧应切骨，降低颌平面侧应植骨，然后再行下颌手术；对下颌骨发育不足的病例，可应用SSRO、植骨或牵引成骨技术使骨组织与软组织得以延长，使两侧对称。

    5．术后正畸：在手术后4-6周进行正畸治疗，术后正畸主要是咬合的精细调正，达到理想的胎关系。通过排齐个别错位牙，关闭牙间间隙，调整覆盖覆颌关系和牙的尖窝关系，平整Spee曲线，建立并维持胎平衡，应用保持器防止畸形复发。

    6．效果评定：本组病例随访时间最长4年，最短1年。随访内容包括患者面形改善的满意度、关系、开闭口功能、有无并发症等。对矫治效果设定三级评定标准。满意：面下份对称，面形满意，建立I类胎关系；基本满意：面下份对称，面形基本满意，胎关系稳定但上下前牙中线不齐；不满意：术后面形与胎关系改善不理想，须行2次手术者。复诊时拍以下X线片：下颌曲面断层片、颞下颌关节侧位片、头颅定位正侧位片，观察术后骨骼改变。

    结果

    本组58例，由于畸形的复杂性，常常需要以一种术式为主，并需搭配其他术式(例如，颏成形术即常为某一术式的辅助术式)共行手术82例次。术后伤口均I期愈合，无伤口感染、骨不愈合、牙与骨段坏死等并发症发生。本组患者术前正畸时间为6-12个月，平均8个月，术后4-6周拆除定位胎板，术后正畸4-6个月。本组患者术后均得到随访，根据矫治效果的评定标准，满意53例(91.4％)，基本满意4例(6.9％)，不满意1例(1.7％)。本组1例一侧下颌发育不足所致不对称下颌畸形伴胎平面倾斜者，根据患者的要求设计为颏成形、髂骨移植术，术后虽静态面形歪斜改善，但由于一侧下颌未延长，胎平面未整平，动态时面下份仍有偏斜，而在半年后行Lefort I型截骨加右下颌升支矢状劈开截骨术(SSRO)加左下颌升支垂直截骨术(1VRO)加颏成形术，获得满意效果。

    讨论

    一、正颌手术和正畸联合矫治发育性下颌骨不对称畸形的重要性
    发育性下颌骨不对称畸形常表现为面下1/3歪斜，有时伴有胎平面的倾斜、上下颌牙弓的不对称，同时牙齿位置也有一定程度的代偿。通过单纯的正畸治疗可以纠正牙源性和一些轻度的骨源性不对称畸形，而严重的骨源性与软组织不对称畸形，单纯牙齿的代偿性移动难以矫正，必须通过正颌手术解决。正颌外科手术虽然可以矫正颌骨不对称畸形，改善面形、胎关系，但若不进行术前正畸，则有可能阻碍术中骨段的移动与颌重建，或术中重建的胎关系不理想。良好的术前正畸治疗不仅可以取得单纯外科手术无法取得的满意胎关系，而且减少了手术中的工作量与手术风险，降低了手术后的复发率。正颌外科术后建立的胎关系常不能立即取得平衡，同时术中建立的胎关系与口颌系统的神经肌肉组织之间尚未适应，原来的神经反射必然对现有的胎功能产生影响，为进一步改善颌关系，取得胎平衡，保持治疗效果的稳定，防止复发等，都必须进行术后正畸。正畸科与正颌外科医师密切配合，联合应用正畸与手术的方法矫正下颌骨不对称畸形，才能取得完善的胎关系和颌骨关系，达到恢复口颌功能，改善美观的目的。通过本组病例的正畸-正颌手术联合矫治，体会到正畸将胎关系调正得越好，手术时越能将颌骨置于理想的位置，效果越好，术后复发率越低。本组1例右侧下颌发育过度畸形的患者行双侧下颌升支矢状劈开截骨术(BSSRO)后，一度出现前牙区2-3mm的开颌，经过术后正畸得以矫治，2年后随访，面形及胎功能改善满意。充分认识下颌骨不对称畸形的牙弓和牙齿代偿问题，就能够从各种角度更好地制定矫治计划，达到改善面形和颌关系的完美统一。

    二、手术方案选择和设计的重要性

    正颌手术的结果会给患者的面容带来变化，对这种变化，医生与患者常有着不同的看法与心理预期。预先向患者说明手术的目的及可能达到的效果，以取得其理解与合作，并针对下颌骨不对称畸形的不同类型，以正颌术式为主搭配其他术式，设计具体的治疗方案。手术方案应以达到建立良好稳定的胎关系、恢复面部的对称性为标准进行设计，应摒弃只顾恢复外形不顾胎功能的单纯颌骨整形观点。于丽华等将偏颌畸形的手术方式归为3种：(1)偏颌伴下颌前突但牙列排列整齐，上下牙弓没有明显差异者，可选用升支截骨为主；(2)偏颌伴开胎或患侧后牙有缺牙间隙可利用，可选体部截骨；(3)单纯性颏不对称，可采用颏摆正术。随着正颌和正畸联合治疗在临床上的应用，单纯的下颌骨体部截骨术已经很少用于矫治下颌骨不对称畸形。我们曾对单侧下颁发育过度下颌切牙中线偏斜在3mm以内的患者，行一侧下颌升支矢状劈开术(SSRO)摆正下颌，术后关节可适应性改建，未发生颞下颌关节症状。偏斜在3mm者以上，需同时行双侧下颌升支手术；对单侧下颌体部发育过度的患者，宜采用去骨皮质术保护下齿槽神经血管做下缘修整。颏成形术常为其他手术的搭配术式。对颌平面倾斜的患者，需行Le Fort I型截骨术，通过去骨或植骨摆子胎平面，同期行下颌手术；对明显的软组织畸形，可行植骨、羟基磷灰石等植入术，或二期行软组织瓣或真皮脂肪组织游离移植术，但往往远期效果欠佳；下颌发育不足的患者，可行牵张成骨术，由于下颌骨的延长是在三维方向的变化，可能出现矫治结果与计划的不一致，因此必须随时对牵引成骨的偏差进行调控；对复杂的单侧颌骨发育不足畸形，牵引成骨只是正颌手术的辅助，这方面尚需积累经验。(作者：程波 东耀峻 杨学文 等)