临床上常见由于牙折或龋坏长期未修复，或修复后发生继发龋，当去尽龋坏牙本质后，根管口呈喇叭状、根管壁薄弱的残根，以及发生牙根内吸收、牙根有隐裂等情况，此类牙体缺损给临床修复带来很大的困难。由于根面没有足够的牙本质而不能够放置固位钉，而使用传统的金属铸造桩，可能使楔应力增加，造成本已脆弱的牙根折裂，所以铸造桩不能获得良好的固位型和抗力型 ［1］ 。在临床上我们使用纤维桩加复合树脂恢复缺损牙体再行冠修复，在保存喇叭口状残根方面，取得良好的效果。

1 材料与方法

1.1 材料 美国BISCO公司的-POST纤维桩，LIGHT-CORE桩核材料套装，ALL-BOND2黏结材料套装，DUO-LINK树脂水门汀套装。

1.2 一般资料 本组数据包括63例77个前牙残根，男性37例42个，女性26例35个，年龄18～62岁。形成喇叭口状残根原因48%为修复后继发龋。

1.3 修复方法 选择前牙残根病例，牙周健康，松动度1度，尖周无明显炎症;如牙冠缺损至龈下，牙根有足够长度，经龈切术后能暴露出缺损面者;横行冠折断面在牙槽嵴以上，行牙槽突切除术，残根有足够支持者;均需完善根管治疗。

1.4 操作步骤

1.4.1 根面预备 根面在龈上者，按常规预备，并不需要预备成两斜面相交，应尽可能地保留牙体组织。根面在龈下者，应行龈切术或牙槽突手术，降低龈缘，以暴露根折断面于龈上，或平齐龈缘，术后敷以牙周塞治剂，洗必泰漱口剂含漱，口服抗生素。观察2周后行根面预备，可根据情况在根面预备出肩台。

1.4.2 根管预备 根据X光片确定根管的大小和方向，用1号或2号Peeso Reamer去除部分牙胶尖，再用带橡胶定位套（stopper）合适粗细的完成根管制备至合适长度，用流水清洁碎屑，气枪吹干。

1.4.3 桩的粘固 选择合适直径-POST纤维桩放入根管内，确定合适 面高度，用金刚砂车针或切盘切断，不能用剪刀。用32%的磷酸酸蚀根管15s，流水清洗，用大的纸尖将根管吸干，但要保持根管明显润湿，用细毛刷将ALL-BOND2A B混合液涂布根管壁，用纸尖稍吸干，卤素光照20s。桩上涂布ALL-BOND2A B混合液，气枪轻轻吹干，卤素光照20s。混合等量的DUO-LINK基质和催化剂成膏状，用螺旋充填器慢速充入根管内，并缓慢退出螺旋充填器，轻柔地放置纤维桩就位后，维持合适压力10s，去除多余的DUO-LINK树脂水门汀，卤素光照40s。用LIGHT-CORE树脂构建核，逐层光照40s。

1.4.4 按常规制备牙体，完成全瓷冠或金瓷冠

1.5 评价标准 成功:修复后经2年以上临床观察，无自觉症状，能行使正常咀嚼功能，冠外型良好，边缘密合，无松动脱落，与邻牙接触关系正常，无牙龈炎或有轻微的牙龈炎。失败:修复后咀嚼功能不良，有自发痛或咬合痛，修复体松动、脱落、桩钉折断、牙根折裂、牙龈红肿明显或有牙周袋形成，有任何均为失败。

2 结果

采用LIGHT-POST纤维桩为桩，双重固化树脂行根管重塑及构筑桩核，全瓷冠或金瓷冠修复77个前牙呈喇叭口状残根，全部病例观察2～4年，成功70个（），失败7个，其中2个为桩脱落，2个为桩折断，1个为根折裂，2个牙龈红肿明显，探诊有深牙周袋，牙根松动。

3 讨论

对喇叭状残根的保存，关键是要解决修复体的固位和抗力问题。从临床观察，由于喇叭口桩残根根管壁薄弱，使用传统的金属铸造桩，可能使楔应力增加，造成本以脆弱的牙根折裂;而使用金属预成桩，必然使桩及根管之间添塞大量的水门汀，从而在整个桩-核-冠-牙根复合体之间形成一个非常薄弱的区域 ［1］ 。因此需要加强根管内该薄弱区域，重塑根管 ［2］ 。金属整铸桩核，由于弹性模量大（100～200GPa），远远大于牙本质的弹性模量（18GPa），并且由于桩核的直径增大，在桩颈部及桩尖周围应力增大，牙根抗折力下降，破坏方式表现为根折裂，导致不能再次修复 ［3］ 。而纤维桩的弹性模量为15GPa，与牙本质的弹性模量接近并略低，破坏形式大都为桩断裂或核破碎 ［3，4］ 。本组中2例桩断裂，临床表现为咬合紧咬合力大，利用配套专用的去桩钻，钻除断桩后，再次用纤维桩修复，并调整咬合。说明纤维桩在预防牙根折裂方面有优势，但对于咬合力大的需慎重使用纤维桩。由于牙本质粘接技术的发展，湿粘接的强度可以满足临床的应用，并且由于树脂技术的提高，用它对形态、结构不良的根管进行重塑，不仅改变了根管的形态，使之适合桩钉所需要的聚合度、直径和根面形态，还可以通过树脂对根管壁进行加厚和加强，增加其抗折力，而且大大改善桩核抗折性能 ［5］ ，使桩核冠的适用范围增大。由于在根管内进行固化，是否固化完全影响到根管重塑的质量，DUO-LINK树脂水门汀为双重固化树脂水门汀，其中光固化成分可以令操作更简单快捷，节省椅旁时间，减少病人就诊次数;而化学固化则令固化更完全，在根管深部卤素光照不到时固化更充分。临床上常见到由于修复后发生继发龋，去尽龋坏牙本质后，根管口呈喇叭口状，根管壁薄且位于龈下，影响桩核的制作，可切除部分牙龈，保证根断面以下至少有1mm的天然牙组织作为桩核的一部分，否则应行牙冠延长术，使牙断面和骨嵴之间有3～4mm，使之愈合后露出1～2mm牙体组织作为冠箍部分。在桩核根方边缘与全冠边缘之间至少保留1～2mm牙体组织形成本质肩领，能显著提高牙体的抗折能力，增强固位，减少微渗漏 ［6］ 。在金属冠的设计上，金属烤瓷冠的邻面和舌面边缘设计为金属边缘。金瓷冠和全瓷冠备牙时边缘形态要清晰，圆滑，需要用排龈线先排龈，以便取模时获得清晰的牙体颈缘线，制作冠时颈部高度抛光，修复后冠边缘与牙面密合，避免形成微小的肩台。本组2例因龈炎失败病例，均为根断面位于龈下，排龈不够，以至冠边缘不密合，形成悬突，自洁作用差，菌斑积聚和冠边缘伸展过深，引起牙周炎。对喇叭口状残根的保存，只要选择好适应证，遵循桩核制备的一般原则，利用纤维桩和双重固化树脂，可靠的粘接材料，细致认真的操作，是较好的修复方式。

参考文献

1 Lui resin reinforcement of flared canals using light-transmitting plastic International，1994，25（5）:313 -319.

2 侯睿，陈新民，吴华，等.喇叭口状残根根管重塑对对牙根-桩核联合体抗折性能的影响.四川大学学报（医学版），2003，34（3）:510-512.

3 Saupe William A，Gluskin Alan H，Radke Ryle A.A comparative study of fracture resistance between morphologic dowel and cores and a resin-reinforced dowel system in the intraradicular restoration of struc-turally compromised International，1996，27（5）:483 -491.

4 Mendoza DB，Eakle WS，Kahl EA，et Reinforcement with a resin-bonded preformed Journal of prosthetic dentistry，1997，78（1）:10-14.

5 Perdigao bonding as a function of dentin Mater，2000，16（5）:395-402.

6 刘涛，李伯友，耿发云，等.前牙和前磨牙龈下残根修复37例报告.临床口腔医学杂志，2004，20（4）:254-255.

作者单位:518035广东省深圳市第二人民医院口腔中心