预成金属冠在隐裂牙治疗中的应用

    隐裂牙是一种牙齿非龋性疾病，牙面细微而不易发现的裂纹，是深入牙本质的结构性裂纹，其位置接近牙髓，常引起牙髓炎、根尖周炎。常规的牙髓病治疗则经常引起在治疗过程中牙体折断，导致牙体缺损。我们在牙髓病治疗前使用预成金属冠保护，提高治疗成功率。通过5年的随访，治疗效果良好，现将资料报告如下。

    1 资料与方法
 
    1.1 病例选择 根据患者咀嚼不适或咬合疼痛等自觉症状，利用冷热试验、叩诊检查、咬实物法（用棉纱卷或棉签放在患牙隐裂部位做咀嚼运动时，可引起剧烈疼痛）、隐裂染色（用2.5%碘酊染色，对深达牙本质层的隐裂均可清晰显示）、X线检查等方法，选择在口腔门诊首次就诊的患者30例，共有患牙30颗，均为下颌第一磨牙。年龄18～58岁，平均42岁，其中男患者20例，女患者10例，符合牙髓症症状的患者25例，符合根尖周炎症状的5例。对其治疗结果做跟踪调查。

    1.2 治疗材料 采用3M公司生产的预成金属冠、磷酸锌粘固粉、牙胶尖、根充糊剂、根管扩大针和根管扩大锉。

    1.3 治疗方法 在确定患者的牙为隐裂牙后，先摄患牙的牙片，确定牙尖、髓腔及根管情况，局部麻醉后进行牙体准备，试冠，调，在牙冠完全适合后，在患牙面需开髓处用美蓝标记，用预成牙冠戴入后，预成牙冠的组织面可以有明显的印记，并在口外沿标记处将牙冠面磨除，将预成金属冠戴入患牙，用磷酸锌粘固粉粘合20min后，在金属冠的洞口开髓和拔髓，参照X线牙片确定根管预备，扩至25号以上，3%的双氧水和生理盐水交替冲洗，拭干根管，内置FC棉捻，上置棉球后髓腔口牙胶暂封。3～7天复诊，如无临床症状，口腔检查正常，棉捻正常后按常规进行根充（根充糊剂和牙胶尖），摄X线牙片，根充正常，磷酸锌粘固粉作基并用其充填。建议患者在1～2个月若无任何临床症状行铸造金属冠或烤瓷冠修复。

    1.4 评价标准 优:无自觉症状，完全恢复咀嚼功能，X线片显示牙周组织及根尖组织正常;良:无自觉症状，基本恢复咀嚼功能，有轻度牙龈炎或X线片显示根尖牙周膜略有变化;中:咀嚼功能尚可，牙周或根分叉有炎症，牙有Ⅰ～Ⅱ°松动，X线片牙周膜有较明显的炎性变化;差:无咀嚼功能，牙周萎缩或根尖阴影明显，需要拔除。2 结果5年后疗效观察，

    在整个治疗过程中，无牙体折断，30例患牙中有15例在治疗后1～4个月后作金属铸造或烤瓷冠。从资料看，优良率达83.33%，有2颗患牙在2年内拔除，其中1例牙松动，牙龈反复红肿溢脓，X线片示为根分叉处牙槽骨明显吸收，拔出患牙检查，可见隐裂已变为牙折。1例患牙松动Ⅱ°，颊侧牙龈瘘管，X线片见近中牙根根尖囊肿，故拔除，在离体牙可见牙根附着了较多的炎性肉芽组织，但未见牙折。在评价为中等的3例患者中，从2年后开始，牙有松动，牙龈炎及牙周炎症明显，但X线片示无明显牙折。在治疗结束后1～4个月后行金属铸造或烤瓷牙修复的患者均属优或良，2例患牙作为基牙，均未见有异常。

    3 讨论

    隐裂是口腔临床较常见的疾患，因隐裂常引起牙髓炎、根尖周炎及牙折，是牙痛及缺牙的病因之一。临床上一般将有牙髓炎或根尖周炎的隐裂牙先开髓腔，进行髓病治疗，并降低咬。在制备洞形的过程中，一般会累及隐裂的缝隙，引起牙体的强度降低。在牙体制备到冠修复前的过程中，是牙折的危险期，是牙体能否保存的关键。通过预先应用金属预成套冠，并在套冠上先预留开髓的孔，使开髓的位置明显，牙体被包在金属冠中，并用粘结剂将牙体和金属冠结合成一个整体，牙体强度无明显降低，可避免在治疗过程中牙折，提高治疗效果。

    失败的原因经分析有三。一是牙周炎，在30例患牙中有3颗有牙龈或根分叉炎症，导致牙松动，影响咀嚼功能，均为治疗后来能重新制作铸造金属套冠或烤瓷冠修复。预成金属套冠可能与牙冠有一定的间隙，它与牙冠的粘接物是磷酸锌粘固粉。因牙体周围（近牙颈部）有较难自洁的区 域，牙结石在此生长，预成冠的边缘与牙龈缘的不协调易引起牙周炎。而铸造金属冠或烤瓷其根据每个牙体的不同形态所制作的冠，与牙体的密和性较好，不易产生自洁盲区，其形态可根据不同牙龈外形制作，患者进食后食物对牙龈有按摩作用。预成金属冠在治疗过程中起作用，但在治疗结束后应尽可能成铸造金属或烤瓷冠。原因之二是预成牙冠和牙体结合不佳:在疗效差的患牙中有1例拔除，由离体牙可以看到，牙已完全折断，冠和牙体粘结已松动，此可能为预成金属冠与患牙牙体的密度较差，唾液进入牙冠间隙，磷酸锌粘固粉有一定的溶解性，金属冠内的磷酸锌粘固粉部分溶解，预成牙冠在咀嚼时有一定动度，导致在咀嚼时用力不均，隐裂的牙体变为折断，预成的金属冠的规格较多，需选择适合的预成金属冠。第三个原因即是根尖周炎:在治疗过程中，牙髓病及根尖周病的治疗是很重要的环节，所有的患牙均经X线片检查，确定根管数及根管长度，扩根管，反复换药，根充并X线片检查是否根充完全等。但隐裂牙保存及功能的恢复与牙髓病治疗的好坏有很大的关系，本资料中有1例患者根管治疗失败而拔牙，所以在隐裂牙的治疗中一定要按规范进行根管治疗。