摘　要：目的　对上颌埋伏尖牙进行外科—正畸治疗。方法　先用方丝弓固定矫治器进行间隙扩展，然后根据上颌埋伏尖牙的位置及与邻牙的关系，分析其阻生的病因，采用外科翻瓣导萌术，暴露埋伏尖牙的牙冠，粘贴托槽，再选择不同的方向和方法对12例患者的14颗上颌埋伏尖牙进行正畸牵引导萌。结果　11颗埋伏尖牙均已萌出后排齐，牙髓和牙周情况正常。结论　只有通过从上颌埋伏尖牙的位置关系，分析其阻生的病因，选择正确的外科手术暴露和正畸牵引导萌的方法，才能有效地矫治上颌埋伏尖牙。
　　
　　埋伏牙是临床上牙颌畸形的致畸因素之一，是正畸治疗中的难点，而上颌埋伏尖牙因其阻生位置复杂，易受到侧切牙的牙根阻碍，以及牙根形态的异常，更增加正畸治疗的难度。临床上未加重视者，往往发生牙颌严重的畸形，明显地影响容貌，而且还可能造成邻近牙齿的牙根吸收，甚至形成囊肿等并发症。本文通过对12例患者中的14颗上颌埋伏尖牙进行外科—正畸治疗，对上颌尖牙埋伏阻生的病因，外科手术暴露及正畸牵引导萌等进行了探讨。

1　临床资料

1.1　一般情况
　　在12例患者中男性2例，女性10例，最大年龄18岁，最小年龄11岁，平均年龄14.5岁。在12例患者中上颌埋伏尖牙有14颗，其中与侧切牙易位的有5颗、唇侧错位的有4颗、腭侧错位的有6颗、横向错位的有5颗、纵向错位的4颗；另外尖牙埋伏侧的14颗侧切牙中发育异常(过小、楔形牙)有9颗、牙根吸收的有2颗、正常的有5颗。
1.2　矫治方法和步骤
1.2.1　间隙的扩展　用方丝弓固定矫治器，在牙弓上扩展埋伏尖牙间隙，并保持直至埋伏牙进入牙弓。
1.2.2　埋伏牙的手术暴露　局麻下采用翻瓣术翻开粘骨膜瓣，并去除部分牙槽骨和牙囊，暴露埋伏尖牙牙冠，同时去除埋伏尖牙导萌道上的骨阻力，注意勿损及邻牙的牙根，然后经止血、隔湿、酸蚀后，粘贴带双股牵引结扎丝的托槽，然后关闭创面，结扎丝从牵引方向的粘膜中穿出。
1.2.3　正畸矫治和保持　根据上颌埋伏尖牙的阻生方向及与邻牙的关系，从适宜的方向，直接或分步骤地进行正畸牵引导萌，牵引力约为60g，萌出后更换托槽，排齐牙列，最后用Hawley氏保持器进行保持。
1.3　结果
　　11颗上颌埋伏尖牙均已排齐，牙髓测试为正常，牙无松动，牙周附着情况良好。1颗上颌埋伏尖牙因与侧切牙唇侧易位严重，而该侧切牙形状正常，故拔除了埋伏尖牙，关闭间隙后排齐牙列；2颗横向阻生的埋伏尖牙，因强行矫治易导致邻牙牙根的吸收而拔除，关闭间隙后排齐牙列。

2　典型病例

　　王某，女，12岁，1998年7月因左上前牙阻生就诊。临床检查：恒牙列，中性FDDC，　23阻生未萌出，1　　1　的牙间隙约1.5mm，　14的牙间隙约11.0mm。X线曲面断层片示：　23异位阻生，　3在　12之间，　3的牙冠与　1的牙根有少量叠影，但　1牙根无吸收表现，　2为过小牙，且牙根发育不全。矫治过程：采用方丝弓矫治器，翻瓣导萌术，即外科——正畸治疗。首先排齐上颌牙列，扩展　14的牙间隙，3个半月后行翻瓣导萌术，术中除粘接牵引托槽外，还认真检查　3与　12的位置关系，术后决定采用两步法进行正畸牵引导萌，即先用带垂直曲的辅助唇弓(0.014″)，作唇向牵引，术后2个月再以　6为支抗作远中向牵引，术后7个月X线牙片示　3牙冠向远中绕过了　2的牙根，解除其萌出道的障碍，再朝牙弓中尖牙的位置进行牵引导萌，术后9个月　3完全萌出，　2在术后2个月就完全萌出。最后进行了4个月的排齐调整，于1999年11月治疗结束，约经14个月的疗程，Hawley氏保持器保持。附图为导萌术前与术后9个月的照片和全景片对照。
 

附图　导萌术前后的照片和全景片

3　讨论

3.1　关于上颌埋伏尖牙的手术暴露
　　埋伏牙的手术暴露方法有环切导萌术和翻瓣导萌术，我们的14例埋伏尖牙均采取翻瓣导萌术进行手术暴露，因翻瓣导萌的方法与牙齿的正常萌出很相似，符合牙周组织的生长附着环境，治疗完成后，牙龈外形及牙槽骨等牙周组织附着均较好，明显优于环切导萌的方法［1～3］。

在埋伏尖牙的翻瓣暴露中，要注意三点：(1)手术操作要细心，避免损伤邻牙的牙根，尤其对牙根尚未完全形成的侧切牙；(2)在去除牙槽骨，形成埋伏牙的萌出道时，对牙槽嵴顶的颊侧缘应予保留，以便形成一“隧道”，此有助于牙萌出后建立良好的牙周组织附着；(3)保持处理牙囊壁，即打开牙囊壁到够粘贴托槽即可，保留了剩余牙囊壁，当正畸牵引导萌后，牙囊壁与口腔粘膜发生融合，从而建立正常的牙周组织附着。
3.2　关于埋伏尖牙的正畸牵引导萌
　　上颌埋伏尖牙的牵引导萌明显较埋伏切牙困难，主要在于多数埋伏尖牙阻生的位置复杂，而且侧切牙牙根往往成为埋伏尖牙正畸牵引萌出道中的障碍，如向尖牙的位置直接牵引导萌，不仅会对支抗的恒牙产生倾斜或压低作用，引起局部反FDDC或开FDDC，而且还会损伤侧切牙的牙根［4］。我们有1颗与侧切牙易位的唇侧埋伏尖牙，开始试图使尖牙跨过侧切牙，但因与侧切牙易位严重，不但未能跨越成功，反而使支抗牙倾斜、压低，最后只有拔除埋伏尖牙。
　　因此对于埋伏尖牙的正畸牵引导萌，必须根据尖牙埋伏的位置，分析其阻生病因，设计一个正确可行的牵引导萌方案。尤其对与侧切牙易位的埋伏尖牙，往往需要分两步进行，才能获得良好疗效，即先用带垂直曲的辅助唇弓(0.014″)或带“U”形曲可加力的腭弓，作唇向或腭向牵引，待尖牙牙冠绕过了侧切牙的牙根，解除其萌出道的障碍时，再向尖牙的位置进行牵引导萌。而对于阻生位置较好，无侧切牙障碍埋伏尖牙，也要先从“隧道”中垂直牵引，萌出后再作唇侧牵引排齐。这样分两步进行牵引导萌的埋伏尖牙，对愈后的牙周附着情况更为有利［1，5］。
　　从我们的临床实践中发现，与侧切牙易位的上颌埋伏尖牙的矫治是最为困难的，其中腭侧埋伏的尖牙较唇侧埋伏矫治成功率高，这可能与唇侧牵引方向难以实施有关。在我们治疗的5颗与侧切牙易位的上颌埋伏尖牙中，2颗腭侧者均已矫治成功，而3颗唇侧者，就有2颗不得不选择拔牙矫治(1颗拔尖牙，1颗拔侧切牙)，仅有1颗因尖牙易位在侧切牙的根尖处，才得以跨越侧切牙，分两步导萌成功。
　　另外，对于低位横向阻生的上颌埋伏尖牙，尤其是偏唇侧者，如矫治，易导致邻近双尖牙牙根的吸收，牵引部位开FDDC等不良并发症，最好不要强制牵引，否则可能得不偿失导致进退两难的地步。本文有2颗横向阻生的尖牙最后还是选择了拔牙治疗。
3.3　关于上颌尖牙埋伏阻生的病因
　　引起上颌尖牙埋伏阻生的因素很多，如牙列拥挤、乳牙滞留等。过去，许多人认为尖牙萌出顺序较晚，牙列拥挤是造成尖牙埋伏的主要因素。但Becker等近期的一些临床研究却发现，在牙列拥挤严重的病例中尖牙埋伏并不多见，而在许多上颌尖牙埋伏的病例中，牙列却无拥挤，甚至出现散在的富余牙间隙［6，7］。同时发现在埋伏上尖牙中，常伴发育异常的侧切牙或侧切牙的先天缺失，也就是说侧切牙的异常，在尖牙埋伏阻生中起着重要作用。
　　因此，Becker等人提出了上颌尖牙萌出的引导理论，即上颌尖牙萌出分两个阶段，第一阶段在尖牙生长发育的初期，尖牙在牙槽骨中作近中横向移动，当移动到侧切牙的牙根远中时，即进入第二阶段，此时，尖牙受到侧切牙牙根的引导作用，逐渐改为沿侧切牙牙根的远中而向下作纵向移动，最后破龈萌出［8］。
　　当侧切牙发育异常如过小牙、楔形牙或发育迟缓、早失时，则改变了尖牙的萌出环境，使之失去了侧切牙的引导作用，无法进入萌出的第二阶段，继续第一阶段的近中横向移动，造成尖牙的埋伏阻生。如尖牙与侧切牙易位埋伏阻生，有时常伴切牙的根吸收。
　　当乳尖牙发生滞留或有多生牙、牙瘤等在上颌尖牙萌出道上形成障碍时，则是在尖牙萌出的第二阶段受阻，导致尖牙的埋伏阻生，此时如尖牙牙根尚未完全形成，拔除乳尖牙，或清除萌出道上的障碍物，尖牙多能自行萌出到位。如尖牙牙根已完全形成，则需要进行正畸导萌。

在我们的14颗上颌埋伏尖牙中，拥挤度>5cm的仅有1颗，侧切牙异常发育(过小牙、锲形牙)的有9颗，侧切牙正常的有5颗，乳牙滞留的有4颗。